【關鍵詞】  尿毒癥；腎功能衰竭,慢性;中西醫結合療法

　　慢性腎衰竭尿毒癥是腎臟病的晚期表現,由腎氣衰竭、濕毒內停所致。根據急則治其標的原則，除辨證論治外，多采用瀉下降濁法，可使氮質代謝產物自腸道排除，因而減輕癥狀。2005-01—2006-06，我們在西醫常規治療基礎上應用六味地黃湯加減治療慢性腎衰竭尿毒癥30例，并與單純西醫治療30例對照觀察，現報告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  病例選擇、診斷及中醫證候診斷標準  參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［1］制定。

　　1.2  一般資料  全部60例均為本院腎病科慢性腎衰竭門診患者，處于腎功能失代償期和腎功能衰竭期，隨機分為2組。治療組30例，男17例，女13例；年齡19～75歲；原發病：慢性腎小球腎炎16例，糖尿病腎病6例，多囊腎5例，梗阻性腎病2例，高血壓腎動脈硬化1例；中醫辨證分型［1］：脾腎氣虛8例，肝腎陰虛6例，氣陰兩虛12例，陰陽兩虛4例。對照組30例，男16例，女14例；年齡21～71歲；原發病：慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病6例，多囊腎4例，梗阻性腎病1例，高血壓腎動脈硬化2例，馬兜鈴酸腎病1例，腎移植術后慢性排異1例；中醫辨證分型：脾腎氣虛7例，肝腎陰虛6例，氣陰兩虛12例，陰陽兩虛5例。2組病例一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05）,具有可比性。

　　1.3  治療方法

　　1.3.1  對照組  予西醫常規治療。復方α-酮酸片4～5粒，每日3次口服；愛西特片5片，每日3次口服。均控制感染，血壓高者降壓，糾正水、電解質紊亂及酸中毒等，禁用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）及其受體拮抗劑，低蛋白、低磷飲食。2個月為1個療程。

　　1.3.2  治療組  在對照組治療基礎上，應用六味地黃湯加減。基本方：熟地黃10 g，澤瀉10 g，山茱萸12 g，牡丹皮10 g，山藥15 g，茯苓15 g。脾腎氣虛加紅參末（日分2次沖服）3 g、赤芍藥15 g、白芍藥15 g、生黃芪30 g、當歸12 g；肝腎陰虛加當歸10 g、白芍藥20 g、槐花12 g、藕節15 g、白茅根30 g；氣陰兩虛加黨參15 g、黃芪30 g；陰陽兩虛則加肉桂3 g、附子12 g。各型均每日1劑，水煎分2次服。2個月為1個療程。

　　1.4  觀察項目

　　1.4.1  中醫證候積分  參照《中藥新藥臨床研究指導原則》［1］中慢性腎衰竭的臨床研究指導原則。主癥每一項按輕、中、重分別計2、4、6分，次癥每一項按輕、中、重分別計1、3、5分。

　　1.4.2  化驗指標  觀察血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、內生肌酐清除率（Ccr）的變化及中醫證候療效。

　　1.4.3  藥物安全性

　　1.5  中醫證候療效判定標準［1］  顯效：臨床癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉，證候積分≥30%；無效：臨床癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

　　1.6  統計學處理  采用 SPSS11.0中文版統計軟件進行分析，計量數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較用t檢驗；率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

　　2  結果

　　2.1  2組中醫證候療效比較  見表1。

　　表1  2組中醫證候療效比較（略）

　　與對照組比較，P＜0.05

    由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義（P＜0.05），治療組療效優于對照組。

　　2.2  2組治療前后血BUN、Cr、Ccr變化比較  見表2。

　　表2  2組治療前后BUN、Cr、Ccr變化比較（略）

　　與本組治療前比較，P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05

    由表2可見，治療組BUN、Cr、Ccr治療前后比較差異均有統計學意義（P＜0.05）；2組治療后比較，BUN、 Cr差異有統計學意義（P＜0.05）。

　　2.3  不良反應  2組治療后均未發現不良反應。

　　3  討論
   
　　慢性腎衰竭是常見的臨床綜合征,它發生在各種腎臟病的基礎上,至尿毒癥終末期時各個器官系統的功能均失調而出現尿毒癥的各種癥狀。西醫治療主要是限制蛋白攝入,控制高血壓,維持水電酸堿平衡及維持性血液透析等。中醫學理論認為，慢性腎衰竭尿毒癥的主要病位在腎，腎主水而為氣化之源。腎虛為本病的主要機理，腎虛則水泛。水濕之邪反困中土，浸漬脾胃，使脾氣衰憊，故水蓄不行，敗傷脾胃為本病臨床所常見。尿毒癥病變過程中水濕之邪久留，滯礙氣血的運行，患者出現惡心、嘔吐、乏力、腹部不適、貧血、出血傾向等表現。其病機錯綜復雜，常呈現虛實互見、五臟并損之局面，但仍以腎臟虛衰為根本之所在，本組辨證分型包括脾腎氣虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛及陰陽兩虛，均有腎虛存在。 六味地黃丸出自宋·錢乙《小兒藥證直訣》，由腎氣丸減肉桂、附子而成，方由熟地黃、澤瀉、山茱萸、牡丹皮、山藥、茯苓組成，是滋陰補腎的祖方。本研究將丸劑改為湯劑，方中熟地黃甘柔補血，滋腎填精為主；輔以山茱萸滋養肝腎而固腎氣，山藥健脾益胃以助運化；澤瀉淡泄腎濁，茯苓滲利脾濕，二味合用，以引濁邪下行，起“推陳出新”之用。現代藥理研究證明，茯苓素可顯著激活Na+-K+-ATP酶和細胞中總ATP酶，可促進機體的水鹽代謝功能，且茯苓多糖具有增強免疫系統功能的作用［2］；牡丹皮涼肝瀉火，以利山茱萸之養肝，補瀉結合，開合相濟。縱觀全方，以補為主，重在補腎養陰，兼顧肝脾，補中有瀉，寓瀉于補，通補開合，相輔相成。臨床應用于尿毒癥患者時，因患者多為腎陰虧虛，陰虛易生內熱，方中熟地黃以生地黃易之更為妥切。生地黃性寒，滋陰兼有清熱之功，且其滋膩礙胃之弊亦遜于熟地黃。臨床上應針對不同辨證分型，根據病情隨證加減，靈活運用，或活血化瘀，通絡除滯，或改善微循環，抑制血小板聚集，或瀉下排濁，清除體內毒素，減輕高血容量狀態，針對尿毒癥之病機，辨證施治。脾腎氣虛型，加紅參可補益脾氣，改善氣虛，可調節膽固醇代謝，抑制膽固醇的升高［3］；黃芪補氣升陽，利水消腫，可促進肝臟白蛋白mRNA的表達，并且可擴張血管，增加血流量，降低血小板黏附率，改善微循環，可提高機體免疫力，降低尿蛋白，改善腎功能［4］；赤芍藥可通暢血行，消瘀化滯；白芍藥可補血，養陰平肝。諸藥合用，脾腎氣虛諸癥可明顯緩解。肝腎陰虛型，加當歸活血補血，對前列腺素、免疫系統有調節作用，可改善腎實質細胞代謝，保護腎臟、改善腎功能［5］，而藕節、槐花等可止血化瘀，增強毛細血管的抵抗力，減輕其脆性［6］。氣陰兩虛型則加黨參和黃芪，兩者可補氣養陰，擴張周圍血管，保護腎功能［3］。陰陽兩虛型，可加肉桂、附子而陰陽雙補。對于有瘀血之癥，可加丹參、益母草之類，以活血祛瘀，擴張血管，改善組織灌注，增加腎血流量，改善腎功能,減少炎性因子及生長因子的釋放［5］。
   
　　本研究結果表明，六味地黃湯加減可顯著改善尿毒癥的癥狀、體征，對血BUN、Cr、Ccr也明顯改善，不失為治療慢性腎衰竭尿毒癥的較好方劑。

【參考文獻】
  　　［1］ 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則［M］.北京：中國醫藥科技出版社，2002：712-715.

　　［2］ 金琦,曹靜,王淑華.大劑量茯苓的藥理作用及臨床應用概況［J］.浙江中醫雜志,2003,38(9):410-411.

　　［3］ 楊醫亞.中醫學［M］.北京:人民衛生出版社,1987:184-185.

　　［4］ 崔明姬,徐學明,張睿.慢性腎功能不全患者血漿神經肽Y 變化及黃芪對其影響的研究［J］.白求恩醫科大學學報,2001,27(2):164-165.

　　［5］ 丁安偉.現代中藥臨床手冊［M］.南京:江蘇科學技術出版社,2000:328-536.

　　［6］ 文丹,張金早,柯紅,等.黃芪注射液治療糖尿病腎病臨床觀察［J］.中國中醫急癥,2004,13(6):369-370.