魏文浩 魏齋　河北省保定市清苑縣中醫醫院

　　倒換法，以金元劉河間（《宣明論方》卷十五）的倒換散為代表方。此方治癃閉不通，小腹急痛，無問久新。亦屬關格之病。《諸病源候論·關格大小便不通候》指出：“關格者，大小便不通也。大便不通謂之內關，小便不通謂之外格，二便俱不通為關格也。由陰陽氣不和，榮衛不通故也。”關格是由各種疾病發展到脾腎陽衰，陽不化濕，使水濁內生，濁邪壅塞三焦而發病。倒換散用大黃配荊芥穗，各等分為末，每服10克，溫水調下。如小便不通，大黃減半；大便不通，荊芥穗減半。大黃苦寒，其性重濁，主沉降，力猛善行，為攻下之要藥；荊芥穗味辛芳香，性溫不燥，氣質輕揚，長于升散，入手太陰足厥陰氣分，其功用長于發散表邪，祛經絡中之風熱。大黃以降為主，荊芥穗以升為要。《醫方考》曰：“用荊芥之輕清者，以升其陽；用大黃之重濁者，以降其陰；清陽既出上竅，則濁陰自歸下竅，而小便隨泄矣。方名倒換者，小便不通，倍用荊芥；大便不通，倍用大黃，顛倒而用，故曰倒換。”

　　病案舉例

　　王某，女，51歲。1988年5月7日主因鼻衄15小時，面部及四肢浮腫，精神萎靡，少尿而住院。患者有慢性腎炎病史，常反復發作。刻診：鼻腔衄血，面色晦滯，脘腹脹滿，惡心嘔吐，納谷不進，腰膝酸軟，下肢浮腫，大便秘結，舌質紫黯，苔滑膩，脈細弦滑。證屬脾腎虧虛，濕濁內停。治宜通腑降濁，溫經行血。方用制附子9克，西洋參6克煎湯緩緩送服倒換散10克，1日3次。第一日瀉下黑色大便2次，穢臭異常，后為黃色稀便；排小便800毫升。鼻腔仍有少量出血，脘腹脹滿，惡心嘔吐，精神萎靡減輕，舌苔稍黃膩，脈象同前。效不更方，再進3劑。三診時鼻衄已止，日尿量基本趨于正常，腹脹消退，黃膩苔已化，能進半流食，脈細。濕濁已化，當治以健脾益腎，利水滲濕之法。以金匱腎氣丸合香砂六君子湯加減調治善后。1年后隨訪，病情穩定無復發，并能從事輕微家務勞動。

　　按：慢性腎功能衰竭與中醫學“關格”描述甚為相似。脾陽不足，運化失司，血失統攝；久病必累及于腎，腎陽虛衰，氣化不利，濕濁之邪充斥壅塞三焦。急則治其標，故用苦寒之大黃，瀉下通便燥濕降濁以排毒；荊芥穗味辛芳香，性溫不燥，氣質輕揚，長于升散，入肝經氣分，兼行血分，通利血脈，一降一升，清陽得升，濕濁得降。配附子峻補腎陽，益先天命火以暖脾胃，壯元陽助五臟氣化以逐濕濁，扶陽攝血，化氣行水；西洋參益氣無動血之弊，養陰無留滯之憂，扶助正氣以達祛邪之效，濕濁之邪一俟氣化，三焦通利，邪祛正復，標證即除。緩則治其本，故改用補腎健脾，已達標本同治之目的。此案未用止血之藥，而鼻衄自止，充分說明辨證論治之妙。