范鐵兵 中國中醫科學院西苑醫院

　　王某，女，54歲。2011年7月8日患者主因“周身怕冷伴陣發性大汗出5年，加重1個月”而就診。既往冠心病、高血壓、糖尿病病史多年。查體未見明顯異常。刻診：精神差，周身怕冷，下肢尤甚，胸腹及肢端皮溫低，時值夏季仍使用電熱毯及棉被，伴周身陣發性大汗出，不分晝夜，偶有胸悶、頭暈，視物模糊，口干口苦，欲飲水，納食佳，小便頻多，大便調，舌淡紅，苔少乏津，脈沉細。診為漏汗，證屬風寒外束，陽氣虧虛。治以散寒解表，溫補陽氣。以桂枝加附子湯合生脈飲合方化裁，處方：桂枝12克，白芍15克，炙甘草9克，生姜12克，大棗12克，黨參15克，煅龍骨30克（先煎），煅牡蠣30克（先煎），制附片9克（先煎2小時），生黃芪30克，威靈仙15克，雞血藤30克，五味子9克，麥冬15克。4劑，水煎服，日1劑，早晚服。

　　二診：訴周身怕冷癥狀明顯緩解，周身陣發性大汗出僅限于夜間，小便次數減少，口干口渴癥狀加重。考慮方中制附片辛溫大熱，有毒，應中病即止，故在上方基礎上去附子，加生地45克，繼服4劑。

　　三診：患者精神可，訴周身怕冷癥狀消失，可穿著短袖衣物，口干口渴緩解，但仍有頭暈脹痛，故在二診處方基礎上加用川芎15克，天麻15克，續服4劑。

　　藥訖諸癥皆消，無所苦，隨訪至今未復發。

　　按：患者畏寒怕冷，下肢尤甚，其因有二：一為太陽病之癥，表邪膠著不解；二為腎陽虧虛不能溫煦臟腑及四肢百骸。陣發性大汗出，持續時間短暫，為久病體弱，腎陽虧虛，陽氣虛浮外越所致。胸悶、頭暈，視物模糊，口干口苦欲飲水，為陽氣虛衰，不能蒸騰精津上達，上部失于濡潤滋養所致。首診處方主要針對其周身怕冷及汗出。合方生脈飲，取其既可益氣養陰，又可達張景岳所言“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮”之意。方中桂枝發汗解肌，溫經通脈；附子溫補腎陽，固表止汗，二者合用以溫陽散寒通脈。白芍益陰斂營；生姜、大棗補益中焦而調營衛；黨參、五味子、麥冬益氣養陰通脈；威靈仙祛風通絡；生黃芪、雞血藤益氣補血通經絡；生地補血養陰；川芎、天麻祛風通絡，消眩止痛；甘草調和諸藥兼助溫陽。藥到病所，效如桴鼓。