【關鍵詞】  腦出血 辨證論治 中藥療法

　　腦出血是臨床常見的急危重癥，有很高的致死率、致殘率。目前西醫治療多采取內科藥物或微創手術，但療效均不理想。2005-01—2007-05，筆者分期辨證論治急性腦出血33例，并與西醫基礎治療30例對照觀察，現報告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  全部63例均為本院神經內科住院患者，隨機分為2組。治療組33例，男20例，女13例；年齡45～75歲，平均（60.20±9.33）歲；出血量11.48～48.86 mL，平均(35.57±10.02) mL；神經功能缺損評分［1］（18.31±8.26）分。對照組30例，男18例，女12例；年齡46～75歲，平均（59.86±9.42）歲；出血量11.65～48.50 mL，平均（37.03±9.88） mL；神經功能缺損評分（18.80±8.67）分。2組病例性別、年齡、出血量及神經功能缺損評分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

　　1.2  入選標準  ①符合《各類腦血管疾病診斷要點》［2］中急性腦出血的診斷標準，并均經頭顱CT檢查證實；②發病＜24 h；③年齡45～75歲；④出血部位：腦葉或基底節區出血；⑤出血量：單側腦葉出血15～50 mL，基底節區出血10～30 mL；⑥嗜睡。

　　1.3  排除標準  ①幕下出血；②出血量：腦葉＜15 mL，基底節區＜10 mL或＞50 mL；③多灶性出血；④混合性卒中；⑤血腫破入腦室系統；⑥有應激性潰瘍出血；⑦家屬要求微創手術治療或對多種藥物過敏；⑧顱內動脈瘤、動靜脈畸形出血或瘤卒中；⑨凝血機制紊亂所致出血；⑩合并重度高血壓、重度心肺功能不全及肝、腎、造血系統等嚴重原發性疾病。

　　1.4  治療方法

　　1.4.1  對照組  予常規吸氧，臥床，保持大便通暢，適當使用鎮靜劑，合理控制血壓，控制腦水腫，維持水電解質平衡及防治各系統并發癥等。

　　1.4.2  治療組  在對照組治療的基礎上，按發病時間分3期進行辨證論治，即1期（≤48 h）、2期（48 h～14日）和3期（14～28日）。

　　1.4.2.1  1期  治宜平肝熄風，止血活血，清熱瀉火。①中成藥靜脈滴注。醒腦靜注射液（無錫濟民可信山禾藥業股份有限公司，批準文號：國藥準字Z32020563）20 mL加入0.9%氯化鈉注射液250 mL，每日1次靜脈滴注。②中藥湯劑口服。藥物組成：生石決明（先下）30 g，鉤藤（后下）20 g，玄參20 g，麥門冬20 g，郁金15 g，生地黃30 g，仙鶴草30 g，生大黃（后下）6 g。

　　1.4.2.2  2期  治宜化痰活血熄風。①中成藥靜脈滴注，藥物、方法均同1期。②中藥湯劑口服。藥物組成：瓜蔞30 g，膽南星6 g，石菖蒲15 g，茯苓20 g，澤瀉15 g，水蛭3 g，三七粉（沖服）3 g，牛膝10 g。

　　1.4.2.3  3期  治宜補腎益氣，活血通絡。予中藥湯劑口服。藥物組成：生黃芪30～90 g，茯苓15 g，當歸20 g，丹參20 g，何首烏20 g，雞血藤30 g，地龍15 g，穿山甲6 g。
   
　　以上湯藥均由本院煎藥室煎煮，每日1劑，分早晚2次服用。

　　1.4.3  療程及其他  2組均4周為1個療程，1個療程后統計療效。

　　1.5  觀察項目及方法

　　1.5.1  療效觀察  觀察臨床療效及血腫變化情況。血腫容積以多田明公式［3］計算：血腫容積（mL）=0.5×最大面積長軸×最大面積短軸×層面數。所有病例均在發病后24 h內做頭顱CT檢查，在入院后48 h、14日及28日復查頭顱CT。
　　　
　　1.5.2  安全性觀察  觀察治療前后的血、尿、糞常規及肝腎功能。用藥期間如發生不良反應，應詳細記錄并分析。

　　1.6  療效標準  參照《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)》［1］，以神經功能缺損評分值的減少（功能改善）與患者總的生活能力狀態（評定時的病殘程度）評定。基本痊愈：神經功能缺損評分減少91%～100%,病殘程度為0級；顯著進步：神經功能缺損評分減少46%～90%，病殘程度為1～3級；進步：神經功能缺損評分減少18%～45%；無變化：神經功能缺損評分減少18%以下；惡化：神經功能缺損評分增加18%以上；死亡。總有效率=基本痊愈率+顯著進步率+進步率。

　　1.7  統計學方法  計量資料以均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。

　　2  結果

　　2.1  2組臨床療效比較  見表1。

　　表1  2組臨床療效比較（略）

　　與對照組比較，△P＜0.01

　　由表1可見，2組總有效率比較差異有統計學意義(P＜0.01)，治療組優于對照組。

　　2.2  2組血腫容積變化比較  見表2。        

　　表2  2組血腫容積變化比較（略）

　　與本組治療48 h比較，△P＜0.01；與對照組治療后同期比較，P＜0.01
   
　　由表2可見，2組在48 h內血腫均有擴大，2組在改善早期血腫擴大方面比較差異無統計學意義（P>0.05）；2組在治療14、28日時血腫均顯著縮小，與本組治療48 h比較差異均有統計學意義（P＜0.01)，且治療組改善情況優于對照組（P＜0.01)。

　　2.3  不良反應  2組治療后血、尿、糞常規檢查及肝腎功能均未見異常反應。

　　3  討論
   
　　腦出血早期存在血腫擴大，多數于24 h后出現血腫及其周圍腦組織水腫，并繼續加重至少到72 h。這些病理變化是腦出血后早期病情加重及后期遺留神經功能缺損的主要原因。因此，控制腦出血后早期血腫擴大及減輕血腫周圍腦組織水腫是腦出血急性期治療的關鍵。 
   
　　腦出血屬中醫學中風范疇。多是肝陽偏亢，風陽上擾，致使氣血逆亂，上沖犯腦，血溢腦脈之外而致。其病理本質為本虛標實，即肝、腎、脾虛為本，風、火、痰、瘀實為標。其中在可能再出血的48 h內，仍以風火相煽、血熱妄行為其主要病機。在過去的研究中發現，大多數患者在發病72 h之內，極少有痰濁內閉之證，若病情發展，致津液停聚，火灼為痰，則阻滯氣機，而使病情進一步加重［4］。到2周以后，其病機又以氣虛血瘀為最多見。
   
　　筆者針對腦出血后主要的病理變化及中醫學關于中風的病因病機變化規律，在臨床中根據病程分3期進行辨證論治。1期：治療目的以減少再出血及延緩腦水腫的形成發展為重點，治療以平肝熄風、止血活血、清熱瀉火為法。藥用生石決明、鉤藤平肝熄風；生大黃、郁金、生地黃清熱瀉火；仙鶴草活血止血；玄參、麥門冬滋陰制陽。2期：治療以促進血腫吸收、減輕血腫周圍腦水腫為主。此期瘀血(血腫)已成，漸而化生痰飲，痰瘀互阻，腦髓脈絡痹阻，故治療以化痰活血為主。藥用瓜蔞、膽南星、石菖蒲、茯苓、澤瀉化痰泄濁；水蛭、三七粉、牛膝活血逐瘀。3期：治療以促進神經功能恢復為主，依據“急則治標，緩則治本”及“腎主骨，生髓，諸髓皆屬于腦”的理論，治療以益氣補腎、活血通絡為基本大法。藥用生黃芪、茯苓補脾益氣；何首烏補腎；當歸、丹參、雞血藤、地龍、穿山甲養血活血通絡。醒腦靜注射液可減輕腦水腫，改善腦缺氧，保護腦細胞等，在腦出血后早期使用可改善局部腦血流量，減少腦細胞的損傷［5］。臨床實踐表明，分期辨治急性腦出血可以達到加快血腫吸收、減輕神經功能缺損的目的，但在減少早期血腫擴大方面療效尚不滿意，還需認真分析原因并進行進一步研究。

【參考文獻】
  　　［1］ 中華神經科學會,中華神經外科學會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準(1995)［J］.中華神經科雜志,1996,29(6):381-383.

　　［2］ 中華神經科學會,中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志,1996,29(6):379-380.

　　［3］ 北京神經病學學術沙龍.BNC腦血管臨床指南［M］.北京：人民衛生出版社，2002：59.

　　［4］ 劉清泉.辨證救治中風陽閉重證［J］.中國醫藥學報,1996,11(1):31-32.

　　［5］ 郭閆葵，趙世珂，孟斌.醒腦靜注射液在神經內科中的應用［J］.河南中醫，2005，25(6)：79-81.