【關(guān)鍵詞】  骨關(guān)節(jié)炎；膝關(guān)節(jié)；中藥療法

　　原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎是臨床上最常見(jiàn)的退行性骨關(guān)節(jié)病，常伴有繼發(fā)性滑膜炎。臨床實(shí)踐表明，養(yǎng)血清潤(rùn)湯治療原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎取得了較為滿(mǎn)意的療效，尤其對(duì)中、早期患者治療效果尤為明顯［1］。為進(jìn)一步探討?zhàn)B血清潤(rùn)湯治療原發(fā)性膝骨關(guān)節(jié)炎的作用機(jī)制，2006-01—2007-05，我們對(duì)40例原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)滑液中透明質(zhì)酸（HA）的含量進(jìn)行對(duì)比觀察，現(xiàn)報(bào)告如下。

　　1  資料與方法

　　1.1  一般資料  全部40例均為河北省中醫(yī)院骨傷科門(mén)診患者，均符合美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)1986年制訂的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。男14例，女26例；年齡44～76歲，平均62.5歲；單膝發(fā)病24例，雙膝發(fā)病16例，共56膝；X線(xiàn)分級(jí)［3］：0級(jí)3例，Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)15例，Ⅲ級(jí)8例。排除創(chuàng)傷、感染、代謝性和內(nèi)分泌疾病等所導(dǎo)致的繼發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

　　1.2  治療方法  予養(yǎng)血清潤(rùn)湯。藥物組成：當(dāng)歸、薏苡仁、威靈仙各20 g，白芍藥、川芎、熟地黃、防己、秦艽各15 g，防風(fēng)、蒼術(shù)、黃柏、牛膝、梔子、附子各10 g，丹參30 g。以上藥物均購(gòu)于河北省中醫(yī)院中藥房，由藥房煎藥機(jī)(北京東華原醫(yī)療設(shè)備有限責(zé)任公司)加工，每劑裝2袋，每袋150 mL。每日1劑，早晚飯前30 min各服150 mL。30日為1個(gè)療程，治療期間禁用任何其他治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的中西藥物，同時(shí)囑患者治療期間加強(qiáng)患肢的無(wú)負(fù)重股四頭肌功能鍛煉。

　　1.3  觀察指標(biāo)  治療前后膝關(guān)節(jié)滑液中HA的含量和治療前后膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎嚴(yán)重性指數(shù)（ISOA）評(píng)分［4］。

　　1.4  膝關(guān)節(jié)滑液的提取及標(biāo)本測(cè)定方法

　　1.4.1  專(zhuān)用膝關(guān)節(jié)滑液抽取套管針的制備  取20 mL注射器，取下針頭作為套管；將50 μL微量注射器的針頭作為套管針芯插入套管，兩者基本嵌和，用普通刻度尺量出套管長(zhǎng)于針芯的長(zhǎng)度，用鋼銼磨去長(zhǎng)出的長(zhǎng)度，再多磨掉2～3 mm，使微量注射器的針尖稍稍露出；要求套管針頭的針尖部銼成60°銳角，針口呈楔形，打磨光滑無(wú)卷邊。以上套管針包入膝關(guān)節(jié)穿刺包，滅菌備用。

　　1.4.2  膝關(guān)節(jié)滑液的采集  于8:00—9:00采集膝關(guān)節(jié)滑液，膝關(guān)節(jié)滑液采集方法按常規(guī)操作，在嚴(yán)格無(wú)菌條件下進(jìn)行。分別于治療前1日和治療后30日，各抽取膝關(guān)節(jié)滑液1次。

　　1.4.3  HA測(cè)定  采用放射免疫法檢測(cè)(放射免疫試劑盒購(gòu)自上海第二軍醫(yī)大學(xué)海軍醫(yī)學(xué)研究所)，嚴(yán)格按操作說(shuō)明測(cè)定。測(cè)量?jī)x器為GC-1200γ放射免疫計(jì)數(shù)器（科大創(chuàng)新股份有限公司中佳分公司），每次測(cè)量均帶HA質(zhì)控及標(biāo)準(zhǔn)品，滑液標(biāo)本需稀釋?zhuān)ㄓ煤?%小牛白蛋白的磷酸鹽緩沖液作1 000倍稀釋?zhuān)�。自�?dòng)數(shù)學(xué)模型采用四參數(shù)Logistic回歸處理數(shù)據(jù)。

　　1.5  統(tǒng)計(jì)學(xué)處理  應(yīng)用SAS 8.0統(tǒng)計(jì)軟件處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。

　　2  結(jié)果

　　2.1  治療前后膝關(guān)節(jié)滑液HA的濃度比較  治療前膝關(guān)節(jié)滑液HA濃度 (180.68±103.50) μg/mL，治療后膝關(guān)節(jié)滑液HA濃度(248.6±227.8)μg/ mL,治療前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

　　2.2  治療前后膝關(guān)節(jié)ISOA評(píng)分比較  見(jiàn)表1。

　　表1  治療前后膝關(guān)節(jié)ISOA評(píng)分比較（略）

　　與治療前比較，*P<0.01

　　3  討論
   
　　原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎臨床主要表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、活動(dòng)受限，屬中醫(yī)學(xué)痹證范疇。目前臨床多宗《內(nèi)經(jīng)》所言“風(fēng)、寒、濕三氣雜至，合而為痹”及“腎主骨”理論，采用補(bǔ)腎壯骨、活血祛風(fēng)、溫經(jīng)散寒法治療。但由于原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生與年齡因素關(guān)系非常密切，這與痹證又有極大的不同，故不能單純從痹證論治。
   
　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)病與關(guān)節(jié)軟骨破壞和修復(fù)有關(guān)。雖然在X線(xiàn)片上表現(xiàn)為骨贅生成，但從病理上看其最先病變部位為關(guān)節(jié)軟骨、滑膜、軟骨下骨等關(guān)節(jié)周?chē)M織，而這些組織均屬中醫(yī)學(xué)筋的范疇。根據(jù)“肝主筋”、“膝為筋之府”理論，我們認(rèn)為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎屬筋損之病，治療應(yīng)從養(yǎng)血潤(rùn)肝入手。養(yǎng)血清潤(rùn)湯正是基此理論組方而成，方中熟地黃、當(dāng)歸、川芎、白芍藥養(yǎng)血潤(rùn)筋；黃柏、蒼術(shù)、薏苡仁、牛膝、防風(fēng)、防己、滑石、秦艽、威靈仙等清熱利濕，消腫止痛。諸藥合用，共奏養(yǎng)血潤(rùn)肝、利濕化濁之功。
   
　　現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，原發(fā)性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎病變的核心環(huán)節(jié)是軟骨損傷，而HA屬黏多糖物質(zhì),是關(guān)節(jié)滑液及軟骨基質(zhì)的主要成分,滑液中HA主要由滑膜襯里細(xì)胞的B型細(xì)胞產(chǎn)生。滑液中正常濃度及正常屬性的HA對(duì)維持關(guān)節(jié)功能起著重要作用。它能與糖蛋白結(jié)合附著于關(guān)節(jié)軟骨表面,保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，與蛋白質(zhì)結(jié)合游離于關(guān)節(jié)液中,起潤(rùn)滑作用。大量實(shí)驗(yàn)研究證明，骨性關(guān)節(jié)炎患者滑液中的HA濃度、分子量及黏滯性均低于正常人群［5］。目前，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射外源性HA（如常用藥物施沛特等）已成為臨床治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的一種常規(guī)治療方法。本研究證實(shí)，養(yǎng)血清潤(rùn)湯不僅可以明顯緩解膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)疼痛等臨床癥狀，而且可以增加關(guān)節(jié)滑液中HA含量，增加關(guān)節(jié)滑液的潤(rùn)滑作用。提示養(yǎng)血清潤(rùn)湯具有一定保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、延緩關(guān)節(jié)軟骨退變的作用。我們認(rèn)為，滑液中的HA含量升高是由于中藥被機(jī)體吸收以后，激發(fā)了機(jī)體自身免疫系統(tǒng)，促使滑膜襯里B型細(xì)胞和單核吞噬細(xì)胞產(chǎn)生分泌HA，從而起到潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、延緩軟骨退變的作用。這是一種“內(nèi)源性”HA，相對(duì)于外源性HA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射，其作用時(shí)間更為長(zhǎng)久。也從機(jī)制和臨床上驗(yàn)證了用中藥治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎作用時(shí)間長(zhǎng)久這一臨床現(xiàn)象。由于養(yǎng)血清潤(rùn)湯系中藥復(fù)方，究竟哪一種藥物對(duì)增加HA含量起主要作用，由于客觀條件的限制，本研究未做進(jìn)一步深入研究，但這應(yīng)是今后研究的主要方向。

【參考文獻(xiàn)】
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　　［2］ 曾慶徐，許敬才.骨關(guān)節(jié)炎的分類(lèi)診斷和流行病學(xué)［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，1998，18(2)：108-109.

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