3 討論
    
　　目前，對于腰椎管狹窄癥的病因認識尚不一致，但多數認為由退行性變形成的骨性因素和累積性軟組織病理改變造成［2，3］ 。表現在腰椎體的退行性病變、黃韌帶肥厚、椎板肥厚、腰椎小關節內聚等，本組病例均不同程度的單發或并發上述不同的病理改變。一個不可忽視的現象是在影像學上腰椎管狹窄常同時合并有腰椎間盤突出，本組占68.69%。但對于腰椎管狹窄與腰椎間盤突出發生先后則有不同的看法，有作者認為，椎間盤突出發生于老年人腰椎管狹窄的基礎上，由于退變的椎間盤常發生纖維化、鈣化、纖維環韌性減低，易于破裂［4］ 。對此，筆者則認為腰椎管狹窄多發生于椎間盤突出的基礎之上，其理由是，①腰椎間盤突出是青壯年的常見多發腰痛病因，而椎管狹窄則是中老年腰痛的常見病因。②腰椎間盤髓核發生鈣化和纖維環的退行性變于30歲之后即已開始，而在勞損與外傷的影響因素下又大大加速了其退變的進程，本組有腰部外傷史者占65.66%;而引致腰椎管狹窄的退變則在年齡上相對要大且病程上相對更長。③腰椎間盤突出的髓核的鈣化、骨化往往是腰椎管狹窄的主要直接成因（在本組占36.36%）。另外，有學者注意到黃韌帶亦可發生骨化、鈣化、透明變性、囊性變、增生等病理改變，而當這些改變發生在小關節囊部時，可引起較嚴重的神經根管狹窄［5］ 。
   
　　此外，筆者還傾向于有既非骨性因素也非累積性軟組織病理改變的第3種病理因素的存在，亦即腰椎管內靜脈淤滯致急性無菌性炎性滲出和水腫，這使得原來已狹窄的腰椎管相對更加狹窄，從而引發急性腰腿痛發作，或劇烈腰腿痛癥狀。這一病理因素可以較好地解釋為什么屬于慢性的腰椎管狹窄癥可以出現急性發作癥狀以及時好時發的情況。這又很自然地引申出這樣一個有待探索的問題:到何種程度才出現相應的臨床癥狀?文獻記載: 矢徑<13mm，橫徑<18mm者可定為椎管狹窄［6］ ;矢徑10～12mm為相對狹窄，如<10mm則為絕對狹窄。但臨床資料顯示，并非當矢徑數值達到狹窄的標準時即有狹窄的臨床癥狀，因椎管大小存在較大的個體差異，故此具體的數值則因人而異，椎管管腔較小者其狹窄癥的發生率相應增高（本組病例椎管矢狀徑均<13mm，最狹窄1例之矢狀徑為7.9mm）。
   
　　中醫學認為本病病因分為內外兩方面，其中腎虛為主要的內在病理因素，外因則包含勞損和外感風、寒、濕、熱之邪流注經絡，而退變則是此內外二因各自或相互作用的慢性病理改變過程，最終導致椎管狹窄并出現相應的臨床癥狀。中醫學認為，本病多為肝腎虧虛，精血不足，督脈失養，風、寒、濕、熱等外邪乘虛侵襲，病久入深，或著于筋脈，或著于肌骨，甚至深入骨髓，留于脊柱所致，其病機為本虛標實，腎、督脈虛損為本，風、寒、濕、熱及瘀血閉阻經絡為標，故治宜補肝腎、益氣血，祛風濕，止痹痛，以補陽還五湯、六味地黃湯、獨活寄生湯加減治療。方中懷牛膝、熟地黃、枸杞子、骨碎補補肝腎，壯筋骨;桑寄生補肝腎，祛風濕;黃芪補氣;三棱、莪術活血;肉桂溫通血脈;防己、澤瀉利水;皂角刺化痰。中藥內服、外敷，補肝腎、壯筋骨、祛風濕、活血、利水、化痰，對調節腰部代謝及抑制炎癥形成有明顯治療效果。在本病的治療中，筆者先根據本病的病機特點，總結出本癥存在陰虛、陽虛、瘀血、寒濕、濕熱五大證型特點，而分別選出相應的最佳治療方法:外用中藥針對寒濕凝滯經脈痹阻而設，尤其熱敷可起到溫經散寒、祛濕除痹的功效;正骨手法最適于通經活絡，通利關節，使通則不痛;中藥以補虛通絡為主，可根據癥狀分別起到補陰、補陽及陰陽雙補的準確效果，尤其是內服中藥既能補虛又能活血通督，最適宜本癥證型中的虛、瘀二證。再加之臨證時按不同證型適當加減運用，將辨證與辨法有機地結合在一起，彌補了只辨證不辨法的不足，從而起到事半功倍的效果。
   
　　本法簡單、安全、療效確切，更為難得的是患者不一定要住院，在門診同樣可以完成治療，可以大大節約患者的治療費用。
 

【參考文獻】
  　［1］ 國家中醫藥管理局.中醫病證診斷療效標準［S］.南京:南京大學出版社，1994:201-202

　　［2］ Dorwart RH.Spinal stenos［J］.is.J Radiol Clin North Am，1983，21:301-303

　　［3］ Schneck CK.The anatomy of lumbar spondylosis［J］.Clin Orthop，1995，193:20-21

　　［4］ 胡曉亮，方弟弟，厲國定，等.老年人腰椎管狹窄合并椎間盤突出的臨床分析:附42例報告［J］.實用骨科雜志，2002，8（1）:4-6

　　［5］ Yoshida M，Shima K，Taniguchi Y，et al.Hypertrophied ligamentum flavum in lumbar spinal canal stenosis.Pathogenesis and morpholo-gyic and innunohistochemical observation［J］.J spine，1992，17:1353-1355

　　［6］ 郭世紱.臨床骨科解剖學［M］.天津:天津科學技術出版社，1988:134

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