伏新順 青海省中醫(yī)院

　　中醫(yī)病程記錄是中醫(yī)臨床各科、中西醫(yī)結(jié)合科醫(yī)師用來記錄病人在住院期間的全部病情變化和診療經(jīng)過的醫(yī)療文書。中醫(yī)學(xué)生在臨床實(shí)習(xí)時必然要學(xué)寫中醫(yī)病程記錄，這也是臨床基本功訓(xùn)練之一。病程記錄包括“首次病程記錄”和“病程記錄”，前者要寫明一般項(xiàng)目、入院病情、入院診斷、診療方案4個方面的內(nèi)容。筆者通過長期的帶教發(fā)現(xiàn)，要教他們寫好中醫(yī)病程記錄必須做好以下6點(diǎn)： 

　　一是承上啟下、前后連貫。寫這次病程記錄時要與上次銜接起來，先寫原有癥狀、體征的變化情況以承接上文，再寫新出現(xiàn)的癥狀、體征，有診斷和鑒別診斷意義的實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，以及診斷治療的具體意見，最后寫應(yīng)注意觀察的癥狀、體征和某些檢查項(xiàng)目來提示下文。

　　二是力求全面、系統(tǒng)、完整。中醫(yī)病程記錄要使用中醫(yī)術(shù)語，突出中醫(yī)特色，體現(xiàn)中醫(yī)整體觀念和辨證論治、理法方藥完整統(tǒng)一的思想。即通過望、聞、問、切四診來收集有關(guān)疾病的癥狀、體征，運(yùn)用中醫(yī)的理論和方法，將四診所獲得的有關(guān)疾病的各種現(xiàn)象和體征等信息進(jìn)行分析、綜合、歸納，判斷為某種性質(zhì)的證候，根據(jù)證候確定相應(yīng)的治療原則和治療方法，再遣方用藥，治療疾病。除此之外，還要寫出病人的精神、飲食、睡眠、治療后的反應(yīng)、遺囑更改的理由、上級醫(yī)師的診療意見、相關(guān)科室和兄弟醫(yī)院會診的結(jié)論、醫(yī)患談話的內(nèi)容和結(jié)果等。在病程記錄當(dāng)中，要有分析、有綜合，有判斷、有預(yù)見，有計(jì)劃、有總結(jié)，讓每次病程記錄均能如實(shí)反映病情變化，讓同道一看，即可了解當(dāng)時病人的全部信息。

　　三是嚴(yán)肅認(rèn)真、實(shí)事求是，書寫內(nèi)容準(zhǔn)確無誤。問到或查到什么就寫什么，沒有查就寫未查，既不能夸大，也不能省略，更不能臆造。

　　四是書面整潔、字跡清楚，標(biāo)點(diǎn)符號使用正確。發(fā)現(xiàn)錯誤要及時修改，切忌刀刮、涂改、剪貼，更不能置之不理。

　　五是重點(diǎn)突出、主次分明、條理清楚。對疾病的主要癥狀、體征和檢查指標(biāo)，應(yīng)嚴(yán)密觀察、及時復(fù)查、詳細(xì)說明。比如急性出血患者，出血量、出血部位、血壓、心率、尿量、神志、血色素是主要觀察項(xiàng)目，要重點(diǎn)寫。其他如面色、唇甲色澤、飲食、睡眠等等，均是次要的，可輕描淡寫、一筆帶過。

　　六是及時完成。首次病程紀(jì)錄應(yīng)在病人入院后6小時內(nèi)完成。病程記錄要求入院及手術(shù)后的前3天至少每日記錄1次，之后一般每周記錄2次，急危重癥至少每天記錄1次。有病情突變或?qū)嵤┬碌脑\療措施時要隨時記錄。對住院時間較長的病人，至少每月寫一次階段小結(jié)。其他如死亡記錄、出院記錄、會診記錄、討論記錄、交班記錄、接班記錄均應(yīng)當(dāng)即完成。