中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)：成肇仁巧用四妙丸驗(yàn)案 陳靜 湖北中醫(yī)藥大學(xué) 09中醫(yī)七年制班

　　四妙丸出自清代張秉成所著《成方便讀》，是在《丹溪心法》二妙散的基礎(chǔ)上加川牛膝、薏苡仁水泛為丸而成。張秉成在原書中寫有：“以邪之所湊，其氣必虛，若肝腎不虛濕熱決不流入筋骨。牛膝補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，領(lǐng)蒼術(shù)黃柏，入下焦而祛濕熱也。再加苡仁，為四妙丸。因《內(nèi)經(jīng)》有云，治痿獨(dú)取陽明。陽明者，主潤宗筋，宗筋主束筋骨，而利機(jī)關(guān)也。苡仁獨(dú)入陽明，祛濕熱而利筋絡(luò)，故四味合用之，為治痿之妙藥也。”二妙散（蒼術(shù)、黃柏）主治濕熱下注證，功效清熱燥濕。四妙丸與二妙散相比，清熱利濕之功更著，且兼可補(bǔ)益肝腎。筆者有幸跟師湖北中醫(yī)藥大學(xué)成肇仁教授學(xué)習(xí)臨床，見其將四妙丸改為湯劑，靈活加減，使其不僅僅局限于張秉成原書所治痿證，擴(kuò)大了四妙丸的臨床應(yīng)用范圍，現(xiàn)舉案例三則如下。

　　滑膜炎案

　　某男，2012年9月23日來診。右膝關(guān)節(jié)腫痛3天，屈伸活動受限，伴全身烘熱，小便黃且有異味。舌暗紅苔微黃而膩，脈沉細(xì)弦。西醫(yī)檢查：滑膜炎。中醫(yī)診斷：濕熱痹證。病機(jī)為濕熱痹阻關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)，氣血運(yùn)行不暢，筋脈失養(yǎng)。治法：清熱除濕，消腫止痛。處方：蒼術(shù)12克，黃柏12克，川懷牛膝各15克，炒薏苡仁30克，茯苓30克，澤瀉15克，豬苓10克，膽南星10克，僵蠶10克，車前子30克，澤蘭15克，桃仁10克，紅花10克，忍冬藤30克，雞血藤30克，絡(luò)石藤30克，酒軍10克。7劑，水煎，日1劑，分3次服。 

　　服用上方7劑后右膝關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)，但左膝關(guān)節(jié)腫痛發(fā)作，伴右鎖骨腫痛，舌脈同上。守上方去酒軍，加寒水石30克（先煎），知母10克，制川烏10克（先煎），又服數(shù)劑病愈。

　　按：茯苓、澤瀉、豬苓為成肇仁利小便常用藥物。茯苓甘淡，《本經(jīng)》記有“主胸脅逆氣，憂恚驚邪恐悸，心下結(jié)痛，寒熱，煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便”，可行肺之治節(jié)，心之血脈，脾之運(yùn)輸，肝之疏泄，腎之氣化而達(dá)到“利小便”的目的。另外，茯苓還可以利水理氣，去菀陳莝。澤瀉甘淡微寒，能瀉水邪以利小便，內(nèi)滋陰氣以強(qiáng)肝腎。瀉水能堅(jiān)陰，陰堅(jiān)又能行水，故具有雙向調(diào)節(jié)的功效。豬苓利水道，通小便，既利腎中之水，又清腎中之熱。膽南星善解風(fēng)痰熱滯，僵蠶祛風(fēng)化痰，軟堅(jiān)散結(jié)；桃仁、紅花、澤蘭三者活血化瘀，利水消腫。忍冬藤清熱疏風(fēng)、通絡(luò)止痛，雞血藤行血養(yǎng)血、舒筋活絡(luò)，絡(luò)石藤祛風(fēng)通絡(luò)、涼血消腫，共行通絡(luò)止痛之功。由全身烘熱、小便黃且有異味，可知患者雖病屬濕熱，但以熱偏盛，加酒大黃清熱瀉火、涼血逐瘀，導(dǎo)濕熱而出。大黃攻下力強(qiáng)，恐久用傷正，二診時易為咸寒的寒水石，咸能軟堅(jiān)，寒能清熱，與知母相合，均可入腎經(jīng)瀉火。風(fēng)性善行數(shù)變，加祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒力強(qiáng)的制川烏，去性取用。諸藥相合，以收全功。

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