□ 陸為民  徐丹華  江蘇省中醫(yī)院消化科

　　慢性肝炎多數(shù)患者可出現(xiàn)疲乏無力，食欲不振，食后腹脹，不耐勞累等癥狀，并可伴有右上腹季肋部不適或隱痛、脹痛。部分病人可逐漸出現(xiàn)腹部癥塊，少部分病人尚可反復(fù)或持續(xù)有輕度黃疸。因此，從其癥狀表現(xiàn)來看，多屬中醫(yī)學(xué)“脅痛”、“黃疸”、“癥積”等病證范疇。徐景藩教授從醫(yī)60余年，對本病的診治積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，學(xué)生有幸參加“第三批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作”，師從徐老，侍診左右，獲益良多，茲將其治療慢性肝炎經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。
　　濕熱為主要病理因素
　　脾運(yùn)不健是病理關(guān)鍵
　　肝與脾在生理病理上關(guān)系密切。肝主疏泄，如肝失疏泄，則脾土升降失常。脾為氣機(jī)升降之樞紐，脾土壅遏，亦可影響肝氣之疏泄。脾為后天之本，氣血生化之源，脾運(yùn)健全，則氣血充足，肝體得養(yǎng)。脾運(yùn)無權(quán)，則氣血不足，肝失所養(yǎng)。而肝之余氣泄于膽而成膽汁，助脾胃消化吸收食物，如果脾胃濕熱熏蒸肝膽，膽液外泄，則可成黃疸之疾。濕熱蘊(yùn)久，肝陰暗耗，藏血失職，血絡(luò)不寧，又有吐衄動血之變。而脾運(yùn)不健，脾氣虛衰，失于統(tǒng)攝，亦可有出血之虞。
　　慢性肝炎大都有急性肝炎之病史，更有失治或遷延、反復(fù)的經(jīng)過，但綜觀病因，中醫(yī)認(rèn)為多屬濕熱未凈，遷延不愈所致。濕熱困遏脾胃，損傷肝體，脾失健運(yùn)之職，肝失疏泄之能，可表現(xiàn)為濕熱氣滯之證。臨床可見口苦口黏，惡心嘔吐，納少厭油，脘腹脹悶，或有噯氣，腸鳴，大便溏垢或秘結(jié)，脅肋作脹或脹痛，小溲色黃，舌質(zhì)紅，苔黃膩或薄黃，脈象弦滑等，少數(shù)病人可能有黃疸。病程經(jīng)久，或未經(jīng)適當(dāng)休息和積極治療，濕熱兩傷肝脾，脾虛則氣血生化乏源，肝體既損，復(fù)失所養(yǎng)，則可造成肝脾兩虛。臨床可見神疲乏力，面色少華，納谷不香，肝區(qū)不適或勞累后疼痛，頭目眩暈，目澀視糊，大便易溏，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弦等。若進(jìn)一步發(fā)展，則脾土衰敗，瘀血內(nèi)著，可導(dǎo)致癥積、臌脹之變。部分病人病情活動，可見濕熱反復(fù)消長。部分病人濕熱癥狀雖不明顯，但很快出現(xiàn)土敗木賊之癥積、臌脹。若患者素體陽氣不足，或濕重于熱，耗傷陽氣，可進(jìn)一步造成脾腎陽虛。若患者素體陰分不足，或胃熱素盛，則濕從熱化，灼傷肝腎之陰，可導(dǎo)致肝陰虛，甚至肝虛血熱之證。
　　綜上所述，慢性肝炎以濕熱、氣滯、血瘀為主要病理因素，其中又以濕熱為先。慢性肝炎濕熱之所以持續(xù)不清，當(dāng)責(zé)之于脾。脾屬土，主運(yùn)化水濕，同氣相求，濕熱之邪首先侵犯脾胃，致使脾胃運(yùn)化功能受遏，進(jìn)而壅阻肝膽，肝體受損，膽汁外溢肌膚而形成黃疸。故自《內(nèi)經(jīng)》始，歷代醫(yī)家對黃疸均一致認(rèn)為乃脾經(jīng)濕熱所致。若平素飲食不節(jié)，長期嗜酒，或勞倦太過，或有其他疾病，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，水精不布，濕從內(nèi)生，此時尤易感受濕熱，誠如薛生白所云：“太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。”濕熱傷脾，脾運(yùn)無權(quán)，濕自內(nèi)生，內(nèi)外合邪，致濕熱有增無減，惡性循環(huán)，而使慢性肝炎遷延不愈。因此，慢性肝炎病程中，既有外來濕熱之邪，又有內(nèi)生濕熱之病機(jī)，濕熱既是慢性肝炎的病因，又是其病理產(chǎn)物。
　　總之，徐老認(rèn)為，臨床所見慢性肝炎以脾胃證候?yàn)橹鳎C(jī)乃脾胃功能不足，土虛則肝木乘侮，故常先有脾胃濕阻證候，如神疲無力、肢體倦怠、食思不振、食后脘腹不適等癥，繼而出現(xiàn)肝經(jīng)征象，而且從急性遷延至慢性期，脾胃癥狀始終可見。因此，慢性肝炎的主要病理關(guān)鍵是脾運(yùn)不健，病理本質(zhì)是肝脾同病，主要病理因素以濕熱為先，兼氣滯、血瘀，治療大法應(yīng)以健運(yùn)脾胃為主。因此，徐老認(rèn)為顧護(hù)脾胃是慢性肝炎治療中最為重要的法則，必須貫穿于本病治療的始終，或化濕運(yùn)脾，或疏肝健脾，或調(diào)養(yǎng)肝脾，或補(bǔ)益脾腎，均以顧脾為要。而《金匱要略》“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之論，則從另一方面強(qiáng)調(diào)了脾的重要性。
　　辨證要點(diǎn)
　　徐老強(qiáng)調(diào)，慢性肝炎的臨床辨證，應(yīng)從整體出發(fā)，將臟腑氣血和濕熱肝火等病理因素與虛實(shí)的病理屬性全面綜合考慮，分清其先后主次，然后才能恰當(dāng)?shù)卣撝巍?BR>　　辨在肝在脾
　　凡病史久，素體脾陽不足（如平時畏寒，稍食油膩即易便溏等），病起因勞累飲食不調(diào)，自覺全身無力，倦怠，食后腹脹，有黃疸或輕度浮腫，舌苔薄白或白膩，舌質(zhì)較淡，脈象濡小者，多應(yīng)歸之于脾經(jīng)病變。雖在病程中出現(xiàn)脅痛，還應(yīng)從脾虛木侮去考慮。素性抑郁或急躁，自覺癥狀一開始即以脅痛為主，且脘痞噫氣，脅痛由一側(cè)而引及兩側(cè)或胸乳脊背，脈弦，舌苔不膩者，可以認(rèn)為主病在肝（然臨床上以脾病為多）。前者應(yīng)以健脾為主，后者當(dāng)以疏肝理氣為要。如屬脾虛肝郁，肝脾同病，則兩者兼而治之，惟主次必須分清。
　　辨氣血虛實(shí)
　　在氣在血，有時雖難截然分開，但仔細(xì)辨證亦能加以區(qū)別，或者知其何者為主，對治療大有裨益。
　　脅痛一證在本病頗為多見，如鈍痛隱痛或僅有不適感，或疼痛由右脅下轉(zhuǎn)至左脅下，或痛引乳部脊背者多屬肝氣郁滯或竄絡(luò)（這類患者肝臟腫大多不太顯著，質(zhì)地亦較軟）。如痛位固定，或呈刺痛，經(jīng)久不已，用一般氣分藥物效果不著，兼有明顯的肝脾腫大，符合中醫(yī)癥積之體征者，多屬血瘀。面色灰滯無華，舌質(zhì)紫（包括全舌紫色或局部有大小不等的紫色點(diǎn)片），有肝掌蜘蛛痣等體征，更可作為血瘀的診斷。
　　如以腹脹為主者，一般都不離氣病。需分虛實(shí)，虛者由脾土中虛，陽氣不運(yùn)，所謂“氣不收攝”而脹。這種虛脹的特點(diǎn)是：
　　（1）午后入夜尤甚，吃油膩食物或牛奶后腹脹輒加重，或兼有下肢浮腫。
　　（2）大便次數(shù)雖多而腹脹依然，且多數(shù)伴有便溏。
　　（3）食量雖不甚減，但全身無力，面色較白光白，久而易現(xiàn)血虛的證候。
　　（4）舌質(zhì)淡紅，舌苔薄白，脈多濡細(xì)或弦細(xì)。
　　實(shí)脹系氣滯不化所致。引起氣滯的因素很多，如濕阻、肝郁、或兼食積等。實(shí)脹之延續(xù)時間較短，影響食欲食量，腹脹部位以脘腹為主，可以引及兩脅，大便秘結(jié)時其脹尤甚，大便通調(diào)或次數(shù)增多時腹脹減輕，多伴有噫氣矢氣。如舌苔白膩、口黏口甜、小溲黃，甚或目膚亦黃者，屬于濕阻。腹脹而兼有脅痛，部位不定，癥狀輕重常與精神情緒有一定關(guān)系，脈弦，則是肝郁的特點(diǎn)。如兼食積者，多由飲食不當(dāng)而引起，腹脹按之則痛，不思納，舌苔黃或垢膩，矢氣多且臭，大便干結(jié)，經(jīng)消導(dǎo)食滯的藥物治療，并注意飲食質(zhì)量的控制后腹脹可緩。
　　慢性肝炎為慢性疾患，按久病多虛的一般規(guī)律而論，自應(yīng)考慮到病程既久，氣血功能均有不足的一面，特別是本病多數(shù)具有脾虛的證候。但必須詳細(xì)辨證，具體審察患者是因虛而致病，還是因病致虛。徐老認(rèn)為，有不少病人常有濕或濕熱的證候表現(xiàn)，是由濕邪困遏，經(jīng)久而致脾虛。亦有因肝氣郁結(jié)而乘侮脾土，或由于肝郁日久而化生肝火，產(chǎn)生脅痛頭昏欠寐，面赤生火，情緒急躁，或兼齦齒衄、鼻衄，脈象弦，舌尖紅等癥。少數(shù)患者由于脾濕不化，釀成痰濁，阻于絡(luò)脈，脅痛引背，舌苔白膩。這些病理因素就其性質(zhì)而論，都屬實(shí)邪。至于血瘀內(nèi)留，結(jié)成癥積，亦同樣屬于實(shí)證的范疇。總之，慢性肝炎患者的虛實(shí)是較為錯綜復(fù)雜的，臨床上以本虛標(biāo)實(shí)者占多。必須慎察精詳，辨其虛實(shí)程度以及主次關(guān)系，才能在不同階段予以正確的治療。
　　治療體會
　　擬訂計(jì)劃尤重要
　　針對個體體質(zhì)、發(fā)病過程和證候特點(diǎn)，擬訂治療計(jì)劃是非常必要的。因?yàn)槁愿窝椎牟〕梯^長，既不可操之過急，急于求成，又不能漫無目的，心中無數(shù)。一般應(yīng)有2～4個月甚或更長一些的治療時間。在步驟上可以先治標(biāo)后治本，或者標(biāo)本同治。也可以先集中解除某些主要癥狀，然后予以培補(bǔ)整體，鞏固提高。
　　舉例來說，本病在臨床上表現(xiàn)為脾虛肝郁證的頗為多見，如曾治一姓黃患者，男，病史2年，由急性無黃疸型肝炎遷延不愈而成慢性肝炎，主要表現(xiàn)為疲乏無力，食欲不振，脅痛隱隱，噯氣，便溏。舌質(zhì)稍淡而紫，舌苔薄白，脈象弦小，肝脾俱腫大，質(zhì)地II級，轉(zhuǎn)氨酶升高，認(rèn)證為脾虛肝郁，氣滯血瘀，藥物治療的第一階段以疏肝健脾兩法并進(jìn)，第二階段以健脾與行氣化瘀結(jié)合，祛瘀藥物的藥品劑量逐漸增加。第三階段則以健脾結(jié)合養(yǎng)血，培補(bǔ)整體。選擇方藥后按上述計(jì)劃執(zhí)行，病情好轉(zhuǎn)甚滿意，歷3個月后癥狀消失，體力增加，肝脾腫消，肝功能檢查恢復(fù)正常。出院后服丸劑鞏固，隨訪半年余，效果良好，已恢復(fù)工作，一如健康人。徐老診治這樣的病例甚多，體會到治療計(jì)劃的擬定尤為重要。治療計(jì)劃的內(nèi)容，除了藥物內(nèi)服外，尚應(yīng)全面考慮到患者的飲食宜忌、休息，以及外治療法、針灸等措施的配合，掌握因人因地因時制宜的原則，適當(dāng)留以靈活加減的余地。當(dāng)病情有所變化或效果不夠滿意，甚至發(fā)現(xiàn)辨證有不確定之處，應(yīng)及時修改計(jì)劃。計(jì)劃擬定后，可以告訴病人，提出配合休養(yǎng)治療各方面的要求，便于取得病人的合作，發(fā)揮病人自身的積極性，有利于療效的提高。
　　健脾疏肝是常法
　　一般用健脾藥物要時間長而且反復(fù)運(yùn)用。黨參、白術(shù)、甘草、山藥、紅棗等都是常用的普通藥物。腹脹便溏以黨參為宜，脘痞納少則可易以太子參。兼有濕阻者，蒼術(shù)、白術(shù)同用。脾陽不運(yùn)則加溫運(yùn)之劑，如干姜、附子等。病久脾病可及于腎，脾腎之陽俱不足時，當(dāng)加益腎之品。疏肝劑中柴胡最好用醋炒，脅痛胸悶不舒，氣機(jī)不利，柴胡應(yīng)與枳殼、桔梗并進(jìn)。肝區(qū)有垂痛感，可佐以升麻，脅痛雖不甚重，但時覺有氣攻竄，用一般疏肝藥物效果不佳時，可加入九香蟲、絲瓜絡(luò)。脅痛時左時右，時而引及后背，乃絡(luò)道失宣，可加入路路通、旋覆花、佛手花、綠梅花等品。若肝經(jīng)郁火者可用丹皮、山梔、桑葉，有些患者兼服加味犀黃丸而獲效。柴胡、香附、砂仁、烏藥、沉香等理氣藥性偏燥，如有郁熱或陰分不足者，不宜多用久用。
　　活血化瘀相兼施
　　由氣滯血郁而漸發(fā)展成為血瘀，血瘀不散，絡(luò)脈澀滯，是病已深痼，必借化瘀活血消其癥積，否則氣血一再凝滯，中焦陽氣不運(yùn)，有延成臌脹重癥之可能。化瘀活血必須佐以行氣理氣，才能達(dá)到“氣行則血行”之目的。祛瘀活血常用藥物如丹參、歸須、赤芍、桃仁、紅花，只能在早期應(yīng)用才有效。如瘀血顯著則必須加用三棱、莪術(shù)、三七、鱉甲、炮山甲、水蛭等藥，方能散結(jié)化癥。澤蘭活血消癥，天仙藤疏氣活血，適用于肝脾腫大而伴有疼痛者。若脾臟腫大不消，體質(zhì)不甚虛者，可常服金匱鱉甲煎丸，每日2～3次，每次3錢，祛瘀藥物應(yīng)用亦需有較長時間，不能急切圖功。審其形體脈象有不足之征者，可適當(dāng)輔用養(yǎng)正之品，只要善于掌握配伍，雖用達(dá)數(shù)月之久，亦不致有動血傷正等副作用。
　　清熱利濕須重視
　　只要有濕熱證候的存在，就不能忽視清熱利濕的治法。尤以濕為黏膩之邪，濕邪氤氳不化，妨礙脾臟運(yùn)化功能，影響氣血的流暢，不僅使疾病遷延不已，甚至?xí)驉夯较虬l(fā)展。凡遇口膩口甜，黃疸反復(fù)，癥狀持續(xù)（如胃呆無力等），平胃散為必用之方。不少病例濕蘊(yùn)不化，谷丙轉(zhuǎn)氨酶增高，用平胃散加芳香分利合法，待舌苔漸化，癥狀與肝功能也往往相應(yīng)地改善。濕熱并重者，宜清熱利濕并用，如茵陳胃苓湯與梔柏夏枯草。夏枯草辛苦微寒，泄肝火，解內(nèi)熱，對于肝臟疾患有里熱的證候甚為適用。每日用量不少于4～5錢。
　　女性當(dāng)察月經(jīng)期
　　慢性肝炎病例中女性不少，結(jié)合婦女月經(jīng)生理等方面的特點(diǎn)頗為重要，如經(jīng)行期間經(jīng)量正常，此時不宜用祛瘀活血藥。月經(jīng)澀少不暢，雖有脾虛氣陷的證候，也不宜多用升麻。月經(jīng)過多有血虛者應(yīng)佐以養(yǎng)血之劑。如月經(jīng)衍期，經(jīng)來腹痛而確系瘀血所致者，祛瘀活血藥可以結(jié)合運(yùn)用。最好在經(jīng)至前旬日左右投以祛瘀通經(jīng)藥物。平時可于一般治肝劑中加入茺蔚子、天仙藤。凡情志不暢，癥狀波動與精神情緒有關(guān)的患者，應(yīng)著重予以疏肝解郁。上列疏肝理氣方藥中適當(dāng)選加合歡皮或花、香附、百合或甘麥大棗等甘緩之劑，頗有裨益。