葉攀　張繼紅　宜昌市中醫院
 
　　心性清靈

　　急用開竅  緩宜平和

　　元代危亦林在《世醫得效方·心痛》記載“蘇合香丸”治療卒暴心痛，為我們開啟了開竅法治療心痛的思路。取芳香開竅之品治療胸痹心痛是與心的生理特點分不開的。心性清靈，穢濁蒙閉心包，阻遏心竅，心竅不利，則心神不安。臨床所見到的胸痹心痛患者，大多有胸痹心慌，精神不能自主，或神昏氣厥等心竅不利等癥狀。蘇合香丸方用蘇合香、麝香、冰片等藥為君。《本草綱目》謂蘇合香“氣香竄，能通諸竅臟腑”，麝香“通諸竅，開經絡”，諸藥合用，大有開竅醒神，宣利氣機之功。

　　值得注意的是穢濁之邪蒙閉心包，本應用辛溫陽藥以通之，然則心為火臟，不受辛熱散氣之品，故臨床應選用冰片、朱砂等寒藥以入心經。胸痹心痛是胸中之病，心肺居胸中，心性清靈，化瘀過猛則損心。肺為嬌臟，逐瘀太強則傷絡。兩者均不耐久攻強攻，芳香開竅劑雖能圖一時之通，但辛香走竄太強，故不能久用。胸痹輕時，用藥須平和，祛痰不宜用峻劑，可用瓜蔞薤白半夏湯、溫膽湯之類。逐瘀不宜用猛劑，可選丹參、郁金、雞血藤、琥珀之屬。瘀阻于心，活血當配用養血藥如當歸等。瘀阻于肺時，當痰瘀氣同治，治痰當用具有下氣潤肺作用的紫菀、款冬花、杏仁等消痰而免傷肺陰；消瘀當兼配通絡作用之地龍等通肺絡解痙，通肺氣宜肅降而少宣泄，用蘇子、沉香之屬。

　　心居陽位

　　通陽為先  補陽益氣

　　胸痹心痛的發生，內因為陽氣素虛，寒氣聚于清陽之府，外因為寒邪外襲，胸陽不布，脈管攣急，寒則血凝而不利，且常夾濁陰痰瘀上逆，痰性黏膩，盤踞心胸，占據陽位，阻礙氣機，黏滯陰血。治之首當宣通心陽，激濁揚清。通陽多選用薤白、桂枝、瓜蔞。《靈樞》有“心病者，宜食薤”之說，又謂“辛走氣，多食之令人洞心……，辛入胃，其氣走于上焦，受氣而營諸陽者”。縱觀仲景通陽諸方，也均以薤白為首選。桂枝入心經，亦是通陽要藥，岳美中謂：“當心陽不振，濁陰彌漫，胸膺曠之區頓成迷霧之鄉，投以桂枝，猶如離照當空，陰霾自散。”瓜蔞，寬胸散結，《別錄》載“主胸痹，悅澤人面”。上三味均是通陽常選要藥。

　　臨床上冠心病以中老年多見，補法尤為重要，然則補益要以補陽補氣為主，補陽宜選用附子，附子是補陽第一要藥，能下補腎陽以益火，中溫脾陽以健運，上助心陽以強心。補氣宜選用黃芪，炙甘草。清代王清任在《醫林改錯》中揭示了氣虛致瘀的病機，同時創立了補陽還五湯，重用黃芪以補胸中大氣，大氣若旺，則氣滯者行，血瘀者通，痰濁者化，此乃“大氣一轉，其結乃散”之謂。

　　心主藏神

　　調心寧神  注重行氣

　　心主藏神，人體的所有生理活動，都是在心的主宰下進行的。若心神不明，則易發生疾病。《素問·靈臺秘典論》載“故主明則下安”、“主不明則十二官危，使道閉塞不通”。心神調節失常臨床常表現或悸或痛或失眠等癥狀。正如張璐謂：“今陰乘陽位，阻其陽氣布息呼吸往來之道，若喘若嘔若噦，心舍神者也。”故常選用入心經，寧心神之藥，引經藥常選遠志、菖蒲，《藥品化義》謂“遠志，味辛重大雄，入心開竅，宣散之藥”，《本草從新》謂菖蒲“辛苦而溫，芳香而散，開心孔，利九竅”。二味均可化痰濕，寧心安神，是引經的要藥。

　　此外，心血不足時，常選酸棗仁、柏子仁等補養心血之品以養血安神。重鎮安神則應選用性寒入心經的朱砂、磁石、琥珀、珍珠等。胸痹心痛之本雖為虛，然則氣機不利亦是重要的致病因素，臨床上可見冠心病患者，多有所欲不遂，精神緊張，家庭不和等精神因素，情志不調，氣機不利，則肝郁抑脾，耗傷心氣，營血漸耗，心失所養，神失所藏，而致心神不安。《靈樞·平人絕谷篇》載“血脈和利，精神乃居”。故治療冠心病時常選用入氣分之藥如降香、香附、檀香、砂仁、郁金、川楝子、玄胡、佛手以疏肝調氣，調理脾胃升降之氣機，氣行則血行，血行則神安。

　　心痹多瘀

　　活用化瘀  通絡為要

　　胸痹心痛運用活血化瘀的方法已廣泛應用。然而，活血化瘀藥，藥力又有強弱峻緩之分，歸經有走臟走腑之異，藥性有寒熱溫涼之別。胸痹心痛,邪有因氣因痰因濁因瘀之異，滯有在氣在血在經在絡之殊。張景岳謂：“五臟之滯，皆為心痛，刺治分經，理甚明悉”。因此，活用活血化瘀藥尤為重要。根據藥力峻緩，丹參、當歸、山楂、丹皮、赤芍、澤蘭較平和，桃仁、紅花、蒲黃、五靈脂等藥力稍強，如三棱、莪術、水蛭、虻蟲、地鱉蟲等藥力峻猛。

　　按活血化瘀藥之專長，胸痹痛甚加乳香、沒藥、三七、血竭等；瘀阻于絡可用全蝎、蜈蚣、穿山甲；兼氣郁可用川楝子、玄胡；兼水道不利可用益母草、澤蘭。

　　胸痹心痛多病程較長，病初為氣滯在經，纏綿日久，血絡之中必有瘀凝。治當疏通絡脈，然通利絡脈非草木類活血化瘀藥所能勝任，可遵葉天士治絡脈經驗，運用蟲類藥剔凝瘀，通絡脈。通絡藥中，全蝎、蜈蚣長于祛風，僵蠶、地龍長于化痰，水蛭、虻蟲、地鱉蟲長于通絡化瘀。