□ 陳國權(quán)  湖北中醫(yī)學(xué)院

　　《金匱要略·婦人雜病》篇云：“婦人年五十所，病下利數(shù)十日不止，暮即發(fā)熱，少腹里急，腹?jié)M，手掌煩熱，唇口干燥……此病屬帶下……曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去。……其證唇口干燥……當(dāng)以溫經(jīng)湯主之。”對此“下利”，趙以德、徐忠可、尤在涇諸家未持異議，而李文、魏念庭、吳謙諸家則解作“下血”。筆者推崇前說。
　　婦人妊娠病、婦人產(chǎn)后病皆有下利
　　《婦人妊娠病》篇曰：“婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝湯主之。于法六十日當(dāng)有此證，設(shè)有醫(yī)治逆者，卻一月加吐下者，則絕之。”嘔吐日久，津液大傷，故渴；胃氣上逆，故不能食。后世稱此癥為惡阻。若有醫(yī)生治療不當(dāng)，則不到六十日即可提前出現(xiàn)上述癥狀即加劇嘔吐、增加下利。故或終止妊娠，或改用飲食調(diào)理，以止其嘔吐及下利。《婦人產(chǎn)后病》篇曰：“產(chǎn)后下利虛極，白頭翁加甘草阿膠湯主之。”產(chǎn)后氣血虧虛，濕熱趁虛下注于腸，大腸燥化不及，傳導(dǎo)太過，故下利不止。可見妊娠病及產(chǎn)后病皆可見下利癥。
　　產(chǎn)后瘀血在少腹致大便不通的啟示
　　《產(chǎn)后病》篇云：“產(chǎn)后七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡；不大便，煩躁發(fā)熱，切脈微實，再倍發(fā)熱，日晡時煩躁者，不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。熱在里，結(jié)在膀胱也。”足厥陰肝經(jīng)循經(jīng)少腹，產(chǎn)后惡露不盡，郁滯于少腹，致肝經(jīng)不利，故堅痛。肝氣不能條達疏泄，傳病于胃腸，降通異常，是以不大便。投大承氣湯，攻泄其胃腸實熱而達排除肝經(jīng)部分惡露之目的。可謂一箭雙雕。
　　瘀血在少腹致下利之理
　　既然產(chǎn)后不盡之惡露停留在少腹，郁滯于肝經(jīng)，傳病于胃腸，能致大便不通，那么，“曾經(jīng)半產(chǎn)，瘀血在少腹不去”為何不能致“下利數(shù)十日不止”呢？病因同為瘀血，病位皆為少腹、肝經(jīng)，病機咸系肝病傳之于其所克之臟，只是一為胃腸受病，一為脾臟受病。脾氣下陷則不利數(shù)十日不止。脾開竅于唇，“其證唇口干燥”正是“下利數(shù)十日不止”，脾陰大傷，津不上承所致。故徐忠可道：“又兼少腹里急，手掌煩熱，明是血瘀而火郁，所以心得之而掌熱，脾得之唇口燥，故曰其證唇口干燥故知之。”
　　徐忠可又道：“藥用溫經(jīng)湯者，其證因半產(chǎn)之虛，而積冷氣結(jié)，血乃瘀而不去，故以歸芎芍藥調(diào)血，吳茱桂枝以溫血分之氣而行其瘀。肺為氣主，麥冬阿膠以補其本，土以統(tǒng)血，參甘以補其虛，丹皮以去標(biāo)熱。然下利已久，脾氣有傷，故以姜半以正脾氣。名曰溫經(jīng)湯，治其本也。”尤在涇亦道：“此為瘀血作利，不必治利。但去其瘀而利自止。”顯然，下利是標(biāo)，瘀血是本，投溫經(jīng)湯以標(biāo)本兼顧。
　　“病屬帶下”不能否認是“下利”
　　“扁鵲過邯鄲，聞貴婦人，即為帶下醫(yī)。”此“帶下醫(yī)”之“帶下”即婦科，與此“病屬帶下”之“帶下”同義。由于妊娠病及產(chǎn)后病均可見下利癥，故婦人雜病出現(xiàn)下利也就不足為怪，順理成章了。
　　《金匱要略》其他雜病亦可兼見下利癥
　　1.虛勞病兼見下利癥   如《血痹虛勞病》篇第八條、第11條等。
　　2.腹?jié)M病兼見下利癥   如《腹?jié)M寒疝宿食病》篇第七條。
　　3.宿食病兼見下利癥   如同篇第23條的“下利不欲食者，有宿食也”。宿食病多見大便不通，但有時也兼見下利癥。一燥化太過，一傳導(dǎo)太過使然。
　　4.五臟風(fēng)寒病兼見下利癥   如《五臟風(fēng)寒積聚病》篇第18條、第19條等。
　　5.痰飲病兼見下利癥   如《痰飲病》篇第18條。
　　6.水氣病兼見下利癥   如《水氣病》篇第14條、第19條等。
　　7.黃疸病兼見下利癥   如《黃疸病》篇第14條。
　　8.嘔吐病兼見下利癥   如《嘔吐噦下利病》篇第11條。
　　由上觀之，婦人雜病兼見下利也就自在情理之中了。
　　《諸病源候論》、《張氏醫(yī)通》關(guān)乎婦人下利的記載
　　《諸病源候論·卷四十二·婦人妊娠病諸候下》即有“妊娠下利候”、“妊娠滯利候”等記載。
　　《諸病源候論·卷四十四·婦人產(chǎn)后病諸候下》即有“產(chǎn)后利候”、“產(chǎn)后虛冷洞利候”、“產(chǎn)后滯利候”、“產(chǎn)后冷熱利候”、“產(chǎn)后寒熱利候”及“產(chǎn)后赤利候”等記載。
　　《諸病源候論·卷四十·婦人雜病諸候》有“下利候”、“帶利候”及“血利候”等記載。
　　《張氏醫(yī)通·卷十·婦人門上·經(jīng)候》有“泄瀉”的表述：“經(jīng)行時先泄瀉者，此脾虛也。脾統(tǒng)血而惡濕，經(jīng)水將動，脾血先注血海，然后下流為經(jīng)，脾血既虧，不能運行其濕，所以必先作瀉。”
　　因此，無論是妊娠、產(chǎn)后，還是平素月經(jīng)不調(diào)，俱可見下利癥。尤其是張氏醫(yī)通的上述論述揭示了為什么血病能致下利癥的機理。只不過是張氏所論泄瀉乃血虛所致，而《金匱要略》溫經(jīng)湯所主下利為血淤所致而已。
　　不可忽視的溫經(jīng)湯的方后語
　　溫經(jīng)湯方后道：“亦主婦人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水來過多，及至期不來。”顯然，溫經(jīng)湯除主治下利而外，尚可主治婦人少腹寒所致“久不受胎”癥、崩癥、月經(jīng)過多癥及月經(jīng)后期癥。如若溫經(jīng)湯本身即是治崩漏的，那“兼取崩中去血”豈非成了蛇足之言？