□ 周根鋒   山東中醫藥大學

　　溫經湯出于《金匱要略·婦人雜病脈證治第二十二》篇，治療沖任虛寒夾瘀漏下不止、月經不調、經行腹痛、久不受孕等婦科疾病方面療效顯著，被譽為調經祖方。本條文中的“病下利數十日不止”之“下利”，是“后陰下利”還是“前陰下血”，后世頗有爭議。吳謙、程云來、陳修園等認為應為“前陰下血”，《金匱要略》五、六、七版統編規劃教材皆認同上說。筆者通過對原文的分析、后世醫家的論述及方中藥物的分析認為，應為“后陰下利”。 
　　仲景之學以竹簡為載道之器，可謂惜墨如金，其行文詳于異而略于同，常在醫者不易覺察而易犯錯誤處予以重筆以引起重視。前陰非時下血是婦科疾病乃常識，何煩仲圣在此多言？但若遵從原文“婦人年五十所，病下利數十日不止，暮即發熱，少腹里急，腹滿，手掌發熱，唇口干燥”，即“病下利”為“病后陰下利”，一般情況下醫者會認為是陰虛下利之證，故仲景及時予以警示并糾正:“此病屬帶下。”并進一步揭示其病因為“曾經半產，瘀血在少腹不去”；此時仲景惟恐后學仍不能識證，故繼續諄諄教誨：“其證唇口干燥，故知之。”從“唇口干燥”來判斷內有瘀血,即是重申《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》篇對瘀血的診斷。
　　若“下利”為“后陰下利”，那么其病機如何？從以方測證及后世醫家的論述可知，本條文主要是沖任虛寒夾瘀，所以，其病機可概括為沖任虛寒致利和瘀血致利。
　　持虛寒致利觀點的后世醫家有趙以德、黃元御等。如趙以德在《金匱方論衍義》中曰:“下焦瘀積在下而既結于陰，則上焦之陽不入矣。遂成少腹里急腹滿，四臟失政則五液時下……”認為下焦之瘀積阻隔上焦之陽，以致下焦虛寒而致下利。而黃元御認為:“何以知其為帶下也？其證唇口干燥、陰精下脫而不上濟,故知之也。帶下之證,下寒上熱,下寒故下利里急，上熱故煩熱干燥……”認為下利乃下寒所致，下寒即下焦虛寒。
　　沖任虛寒歸于臟腑辨證則為肝脾腎虛寒，肝腎同屬下焦，肝脾腎虛寒導致下利乃臨床所習見。且后世醫家用于治療肝脾腎虛寒之四神丸中就有本方主藥吳茱萸，況仲景尚有以吳茱萸湯治療肝胃虛寒、濁陰上逆之“少陰病,吐利，手足厥冷，煩躁欲死”的論述。另從經絡循行來看，沖任督三脈同起于胞宮，沖脈與足陽明會于氣街，督脈為陽脈之海，故虛寒之沖任及督脈失卻溫煦之功，均可影響及足陽明而致下利，而瘀在胞宮又可影響沖任督三脈功能的實施。
　　尤在涇、徐忠可、何任等醫家認為本條文之下利為瘀血致利。如《金匱要略心典》如是論述：“婦人年五十所，天癸已斷而病下利，似非因經所致矣。不知少腹舊有瘀血欲行而不得遽行，欲止而不能竟止于是下利窘迫致數十日不止……此為瘀血作利，不必治利，但去其瘀而利自止。”尤氏主張是瘀血致利，何任亦遵此說。徐忠可在《金匱要略論注》曰：“仲景乃略其下利發熱腹滿，而斷之為帶下，且決其曾經半產瘀血在少腹不去，謂下利而發熱，陰虛者有之，因而少腹里急，下多亡陰者有之。腹滿，脾虛者有之。手掌煩熱，陰虛者亦有之。若唇口乃榮氣所主，下利之病不應見此，然而有是證又合之少腹里急、手掌煩熱，明是血瘀而火郁……然下利已久脾氣有傷，故以姜半正脾氣……”可知徐氏認為下利乃血瘀所致,而少腹里急、腹滿、手掌煩熱、唇口干燥是瘀血發熱的表現。而明代趙以德認為“下利不止，答屬帶下何也？婦人……七七太沖脈衰，天癸竭，地道不通，經水遂止，今年五十經絕，胞門閉塞，沖任脈不復輸泄之時，所積瘀血自胞門化為帶下無所從出。大便屬陰,故就大便而下利。”認為少腹之瘀血從后陰隨大便而下。
　　關于瘀血致利的機理，也許可從仲景之明訓“血不利則為水”入手，仲景之當歸芍藥散、桂枝茯苓丸均為血水同治的例證，而王清任的膈下逐瘀湯治諸法不愈的腎泄、久泄為瘀血致利的明證。盡管該方所治下利的病機為“上有瘀血，臥則將津門擋嚴，水不能由津門出，由幽門入小腸，與糞和為一處，糞稀溏”，與本方證病機并不盡一致，但至少可以幫助我們理解瘀血為何亦可導致下利,并開拓臨床治療下利的思路。其實就本條文而言，因對象是“五十所婦人”，且其病機主要是沖任虛寒，其瘀血亦是由寒凝所致，故其治療仍以溫經散寒、調肝脾、養氣血為主，兼以消瘀。
　　其實仲景本條立論的目的，在于提示醫者在治療“五十所婦人”下利時，要充分考慮到婦人經帶胎產之獨特生理特點，不要見利止利，而是充分運用望聞問切，仔細謹慎地辨證，并且即使辨明是“曾經半產,瘀血在少腹不去”，也要考慮到“五十所婦人”氣血俱虛，沖任不充的生理特點，不可妄用破血逐瘀之方，而是用溫經湯重在溫養氣血，兼以消瘀。血得溫則行，虛得補而正氣旺，正氣旺則瘀自去利自止。