趙書鋒 長春中醫藥大學

　　筆者在對方劑學的教學與學習中發現，學生在學完方劑學后，將方劑的組成、功效、主治、方解背得較熟，可是到了患者面前卻不知所措，不善于將課堂上所學的理論知識應用于臨床實踐。臨床能力、動手能力較差，已經成為中醫學生的普遍現象。基于此，筆者認為加強對學生中醫臨證思維模式的訓練，提高中醫臨證遣藥組方的能力，是當前方劑學教學的當務之急。故提出方證相應、承前啟后的教學方法。

　　方證相應  重在病機

　　在中醫學辨證論治理論指導下，方劑學講究“方以藥成”、“方從法出”、“法隨證立”。方劑的產生必有“證”的前提，并沒有著重提出病機，而病機是證產生的原因或主要矛盾所在，是證與方之間的橋梁，著重分析證的病機才能洞悉證中陰陽、正邪的矛盾狀態或趨勢，方藥才能有的放矢。

　　清代名醫吳鞠通在《醫醫病書》言：“診病者，全在確識病情之寒熱、虛實、潤燥，再能精考藥性，有是病，即用是藥”。如果只講證不分析機理，則知其然而不知其所以然，不利于建立證與方的必然聯系。

　　就中醫臨床實踐而言，中醫診病的全過程是：首先通過望聞問切四診獲得病人的癥狀、體征，分析、綜合、歸納出疾病的病機所在，確定“證”，而后再確定治法，既而針對主證病機選用相應的藥物，按照方劑配伍規律、組方原則，遣藥成方實現治法。即癥——證（機）——法——藥——方。那么，在方劑學教學過程中，筆者認為，當先從以主治病證癥狀為切入點，或可以一個真實的癥狀典型的病例為切入點，引導學生運用中醫基礎、診斷的相關知識分析推導出該癥狀群的病機關鍵，確定證候（理）。所謂“善診者，察色按脈，先別陰陽”。而后依據主治證的病機制定針鋒相對的解決矛盾的治療方法（法）。再啟發學生運用已有的中藥學知識及組方原則針對病機中所闡述的陰陽之間、正邪之間的矛盾斗爭狀態或趨勢，選用相應的藥物配伍成方。在藥伍成方的講解過程中應始終貫穿著探討如何選藥、如何配伍、多少劑量、怎樣煎服，才更有利于實現治法，同時根據每味藥在與病機斗爭中所發揮的主次、協同、制約、引導等作用確定君臣佐使。例如，麻黃湯，首先要交待一組癥狀或舉一個病例，引導學生從該癥狀群確定其證侯為風寒表實證，而后著重分析出本證的病機關鍵為風寒之邪束于肌表、衛閉營郁、寒欲凝、陽欲伸、正邪相爭于肌表、陽氣有驅邪外出的趨勢，且有表閉而致肺氣不利。依據這一正邪之間的矛盾，提出解決此矛盾當因勢利導，助衛陽向外透發，宣利肺氣。故治法為發汗解表，宣肺平喘。進而指出在辛溫解表藥中，能對主病、主因、主證起主要作用，能透發衛陽又能宣肺平喘的藥物只有麻黃，引導學生確定方中君藥為麻黃。麻黃長于宣肺氣開腠理以解“衛閉”，卻不能入營血以解“營郁”。且表里陽氣本為一陽，《內經》曰：“陽加于陰謂之汗”，陽氣應從里向外透發方可解營衛之郁，驅寒外出。故方中又配伍既能溫通血脈又能溫通陽氣的桂枝，助麻黃開解表寒之凝、營衛之郁，因此桂枝為方中臣藥。這里指出君臣相伍針對病機散寒解郁之力大，比單用五兩麻黃能更好地解決病機矛盾，使學生明白為什么如此配伍。接著提出麻桂相伍可解病機中寒邪束表、衛閉營郁，而表閉之肺氣不利如何解決？故方中伍入杏仁于麻黃配伍，一宣一降，宣利肺氣。《內經·調經論》曰：“上焦不通利，則皮膚致密，腠理閉塞，玄府不通，衛氣不得泄越。”故配伍杏仁即可助君臣泄越衛陽以解表寒，又可止咳平喘以治兼癥為佐。而后順理成章地說明以上三藥相伍解表發汗之力峻猛，恐其“大汗亡陽”，故伍入炙甘草緩和藥性、調和諸藥而成“有制之師”，為方中之使。如此，本方講解從病機出發，逐步推導，一氣呵成。筆者認為這樣講授有以下幾點優勢：

　　1.方劑講解過程與臨床診療疾病的過程相同，每學習一個方劑就如同治療一種疾病一樣。有助于創設情境，培養學生臨證能力，且可將枯燥的課堂講授變得生動，激發學生的學習興趣。

　　2.在講解過程中教師一直引導啟發學生，隨著證治思路逐步推演。加強了學生中醫臨證思維模式的訓練，又可使中醫理、法、方、藥得以融會貫通，更好的發揮橋梁學科的作用。

　　3.在對治法、配伍規律、組方原則的講解中，不是先入為主的灌輸，而是在推導過程中針對病機著重指出為什么用此治法？為什么以此藥為君、為臣、為佐、為使？為什么如此配伍？所謂“授人以魚，不如授人以漁”，可增強學生臨床遣藥組方的能力。

　　4.在教學過程中，教師始終引導學生進行思考，啟發其思維，有利于課堂互動的開展，真正實現以教師為主導，以學生為主體的“雙主”教學模式，使教與學和諧統一。

　　5.臨床上疾病變化多端，方劑亦何止萬千，《方劑學》300多首方劑如何應付千變萬化的疾病呢？如果掌握了方劑的病機關鍵，就擁有了異病同治、同病異治、加減變化的鑰匙，臨證中可以不變應萬變。

　　承前啟后  重在拓展

　　《方劑學》所載之方皆為歷代名醫名方，其選藥、配伍、組方，皆可反應出醫者獨具匠心的學術思想。如能深入的了解醫家的學術思想及時代背景，亦有利于對其病機及方劑配伍、組方的理解，此所謂“承前”。例如，朱丹溪提出“相火論”，認為“陰常不足，陽常有余”，“人身之陰，難成易虧”，且當時局方盛行，世醫習用溫燥，陰傷較多。陰虧則相火易起，變化莫測，更煎熬真陰。學生了解了朱丹溪的“相火”思想，就能更好地理解大補陰丸滋陰降火的選藥與配伍。又如王清任認為“半身不遂，虧損元氣，是其本原”，而“非風火濕痰所中”，且十分元氣“虧至五成方病”。如果學生不了解王清任的“半身不遂”理論，則無法理解補陽還五湯針對病機補氣活血的治法及“四兩黃芪為主藥”的選藥及配伍。如能在講授方劑前交待醫家的學術思想、理論特點，不但可深入理解病機，以及針對病機的治法、配伍、組方原則，還能拓展學生的知識。

　　所謂“啟后”，即指在講解方劑運用時，要注意講解原書主治、作者心得以及現代醫家的新認識，或用生動的實例講解方劑的臨證加減變化，幫助學生掌握方劑臨床運用要領并豐富、拓展學生臨床中靈活運用方劑的知識和能力。例如，王清任在補陽還五湯方后言：“畏懼黃芪，只得遷就人情，用一二兩，以后漸加至四兩……如已病三兩個月，前醫遵古方用寒涼藥過多，加附子四錢。如用散風藥過多，加黨參四五錢……病久氣太虧……啞不能言一字，皆不能愈之癥……若服此方愈后，藥不可斷……恐將來得氣厥之癥。”指出了本方黃芪應大量使用，以及臨證加減、使用注意。現代醫家認為黃芪少升多降，臨床應用時于還可于方中加入水蛭、土蟲以提高療效。學生掌握了上述知識后，必然增強靈活運用本方的能力。此外，還應依據原書及后世應用的發展，運用原文探討或臨床病例，適當拓展教材以外的主治證，以開闊學生眼界，拓展其思維。