郭會卿　李沛　河南中醫學院　李振華　指導
 
　　國醫大師李振華擅長應用脾胃學說治療內科雜病，常屢起沉疴。對于頑痹，把溫中健脾與除濕通絡藥物巧妙配伍，既蠲除了痹證又顧護了脾胃，治療風濕疼痛疾病療效顯著。筆者長期跟隨李振華教授臨床證，收獲頗多。現將李振華教授通過調理脾胃治療頑痹（類風濕關節炎）的學術思想總結如下。

　　頑痹的病因病機

　　李振華教授認為頑痹是由于風寒濕三氣雜至合而為痹，這三氣是既合又雜，不是一氣致病，風寒、風濕、寒濕也不是各占1/3，風寒濕熱造成頑痹也不是各占1/4，病常有偏重，可偏風、偏寒、偏濕。風邪引起行痹，以游走性關節疼痛為主；寒邪引起疼痛以冷痛、怕冷為主與寒冷氣候變化關系密切；濕邪引起著痹以關節腫脹為主；熱邪引起熱痹，以關節紅腫熱痛為主。類風濕關節炎的形成其本往往是脾虛，在脾虛生濕的前提下，又久居潮濕之地感受外濕，外濕引動內濕，內外濕結合阻滯氣機不通，不通則疼痛，氣郁化熱，熱甚則痛甚，初病常顯熱象，病久熱漸消則出現寒象，濕邪留滯關節筋絡之間則腫脹，濕邪纏綿黏滯則頑痹久治不愈。

　　頑痹的治療原則

　　李振華教授強調治療頑痹要標本兼治，治本之法在于健脾祛濕，治標之法偏寒者以祛風散寒為主，偏熱以祛風燥濕為主，并視其偏向而隨證加減，通經活絡應貫徹始終。即使痹證的虛證需補虛治療，也要在祛濕通氣血的基礎上加用補藥，氣血通暢才能使腫痛消失，治風要先活血，血行風自滅，活血要先調氣，氣調血自活，活血調氣常加香附、木香、郁金、川樸等，活血通絡常用穿山甲、丹參、烏梢蛇等。通陽常用桂枝，李振華指出治療寒痹非桂枝不能通其陽；清熱常用生石膏、知母、防己，認為治熱痹非石膏不能清其熱。

　　頑痹的辨證用藥

　　通經宣痹湯由白術、云苓、澤瀉、生薏苡仁、桂枝、知母、防己、香附、丹參、雞血藤、制馬錢子、穿山甲、木香、全蟲、蜈蚣、烏梢蛇等組成。行痹加用尋骨風、千年健；寒痹加用制川烏、制草烏、附子、羌活、獨活、秦艽、白芷；著痹關節腫脹者用健脾利濕之生薏苡仁、蒼術、白術、白蔻仁、砂仁等；血瘀加當歸、赤芍、川芎、元胡；久病氣血虛加黃芪、黨參；偏陽虛者,須酌以辛溫之品以溫中助陽，如桂枝、吳茱萸、干姜、制附子、良姜、蜀椒等；頑痹日久不愈加用蟲蛇類藥，如穿山甲、蜈蚣、全蟲、烏梢蛇等，用量較大，一般蜈蚣3條、全蟲10g。頑痹腎虛者加補腎藥如蒸首烏、黃精、杞果、骨碎補、補骨脂；伴下肢無力者加用木瓜、桂枝、獨活；上肢無力加用桑枝、白芷；伴多汗者加用麻黃根、龍骨、牡蠣；伴頸部疼痛加葛根、靈仙，用量常在15g以上。

　　典型病案

　　賀某某，女，46歲，教師。初診：2009年7月14日。患類風濕關節炎（頑痹）已20年，雙手掌指、指間及腕關節腫痛，晨僵大于1小時，反復發作，左腕關節已經僵硬，左手輕度尺偏畸形，怕熱，每年春天最重，冬天反而減輕，夏天怕吹空調，口瘡一年復發4~5次。近兩周來病情復發，出現雙腕、多個手關節腫脹疼痛，自覺發熱，但又怕涼水、涼風，頸部劇痛影響休息。化驗檢查：RF、CCP、RA33均陽性，ESR68mm/h,ASO(-),CRP(+)。舌質稍紅邊有齒痕，苔白膩，脈弦數。

　　診斷：頑痹（類風濕關節炎），證屬脾虛濕阻化熱型。（西醫診斷標準依據1984年ACR·RA標準，中醫診斷依據《中醫病證診斷療效標準》）

　　治法：溫中健脾除濕，清熱通經活絡。

　　方藥：蒼術10g，白術10g，茯苓15g，生薏苡仁30g，桂枝5g，知母15g，生石膏18g，丹參18g，雞血藤30g，制馬錢子1g，穿山甲8g，烏梢蛇15g，白芷10g，秦艽10g，澤瀉15g。14服，水煎服，日1劑。

　　二診（7月28日）：腕、掌指關節僵腫疼痛明顯減輕，晨僵縮短至30多分鐘，關節已不發熱，又出現膝關節疼痛，食量增加，但飯后胃不舒服，發涼，小腹墜脹，舌質淡紅，苔白，脈弦數。調方如下：蒼術10g，白術10g，茯苓15g，桂枝5g，知母15g，生石膏15g，丹參18g，雞血藤30g，木瓜18g，制馬錢子1g，穿山甲8g，烏梢蛇15g，白芷10g，大活10g，蜈蚣3條。14服，水煎服，日1劑。

　　三診（8月4日）：服藥后腕手腫痛、膝痛均明顯減輕，飲食精神各方面均明顯好轉，又出現頸部疼痛，僵硬不適，微調上方用蒼術10g，白術10g，茯苓15g，桂枝6g，知母15g，葛根15g，香附12g，木香12g，丹參15g，雞血藤30g，大活10g，制馬錢子1g，全蟲10g，蜈蚣3條，白芷10g，生石膏12g，甘草3g。14服，水煎服，日1劑。

　　四診（9月8日）：關節腫痛、頸部疼痛明顯減輕，手指關節晨僵消失，又出現腰痛和足底疼痛，舌質淡紅苔薄白，脈弦細。基本守上方如下：蒼術10g，澤瀉15g，生薏苡仁30g，桂枝6g，知母15g，丹參15g，雞血藤30g，大活10g，白芷10g，制馬錢子1g，穿山甲8g，葛根15g，全蟲10g，14服，水煎服，日1劑。

　　五診（9月29日）：左手指、手腕關節疼痛消失，右腕關節輕微疼痛，因近日天氣轉涼再次出現頸部疼痛，舌質淡紅邊有齒痕，苔薄白，脈弦細。辨證仍為脾虛濕盛，經脈阻滯不通，重點治療頸部疼痛，處方如下：蒼術10g，白術10g，云苓15g，桂枝8g，知母15g，香附12g，丹參15g，雞血藤30g，葛根15g，靈仙15g，羌活10g，秦艽10g，白芷10g，穿山甲8g，烏梢蛇12g，蜈蚣3條，木香8g，制馬錢子1g，甘草3g，20服，水煎服，日1劑。囑患者鞏固治療以防止復發。

　　按語

　　明·李中梓《醫宗必讀》曰：“治行痹者，散風為主，大抵參以補血之劑，蓋治風先治血，血行風自滅也。治著痹者，利濕為主，大抵參以補脾補氣之劑，蓋土強可以勝濕。”李振華教授以溫中健脾除濕、清熱通經活絡的通經宣痹湯為基本方，配仲景桂枝白虎湯治療類風濕關節炎活動期濕阻氣機化熱有熱象者，方中攻補兼施，寒熱并用，溫中健脾的桂枝、白術、茯苓、薏苡仁等為補，丹參、雞血藤、穿山甲等蟲類藥通經活絡為攻；石膏、知母、桂枝等寒熱并用，生石膏甘辛大寒，氣輕發散；桂枝辛溫，溫經通脈；知母苦寒滋潤，潤降瀉火，善瀉三焦之火，桂枝白虎湯用石膏和知母相配，清熱之功相互協同，是熱邪無可容之地，但石膏藥性苦寒，用量不宜過大，以免傷中焦陽氣，因脾多氣虛甚則陽虛，本例四診熱象稍減，即不再用石膏，體現了李振華教授處處顧護脾胃之陽氣的用藥特點；丹參、雞血藤兩味均養血活血，尤以血虛血瘀者首選，風濕病各期均可應用，丹參苦微寒，歸心肝經，善入血分，能通血脈化瘀滯、祛瘀生新為治痹之要藥；制馬錢子通絡止痛有特效，但味苦性寒，毒性強烈，脾胃虛弱者忌用，李振華教授治療頑痹制馬錢子常用量為0.5～1g，療效好且未見有毒副作用。總之，把溫中健脾除濕與清熱通經活絡藥物巧妙配伍，既蠲除了痹證又顧護了脾胃是李振華教授治療痹證的特色。