□ 高 菁  北京中醫(yī)藥大學東直門醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科

　　糖尿病腎病即糖尿病腎小球硬化癥，是糖尿病最典型的微血管并發(fā)癥之一，隨病情進展將導致腎功能衰竭，所以也是糖尿病最重要的致死原因之一。1型糖尿病約有40%死于糖尿病腎病；2型糖尿病約有10%要死于腎功能衰竭。糖尿病腎病早期尿微量白蛋白升高，進展可尿常規(guī)蛋白陽性，可有水腫、高血壓等，晚期至腎功衰竭。
　　【病因病機】
　　糖尿病腎病與中醫(yī)文獻中記載的“腎消”、及消渴病繼發(fā)的“尿濁”、“水腫”、“脹滿”、“關格”等相似。早中期常以蛋白尿、水腫為主要表現(xiàn)，晚期腎衰患者則可表現(xiàn)為脹滿、嘔逆等。此為消渴病日久，腎體受損，腎用失司，腎元虛衰所致，可稱其為消渴病腎病。
　　糖尿病腎病的發(fā)病因素除與長期高血糖有關外，與素體腎虧（稟賦不足，素體腎虛，或后天勞倦過度傷腎）、 情志郁結(jié)（郁怒不解，思慮過度）、飲食失宜（過食肥甘厚味，醇酒辛辣之品，或偏食豆制品，或嗜咸味）等密切相關。臨床上經(jīng)常可見到糖尿病患者因長期過食豆類食品，迅速進展為腎病導致血肌酐、尿素氮升高的情況，教訓非常深刻。糖尿病腎病起病緩慢，但一旦發(fā)病，病情則持續(xù)進展，將隨病程的延長而逐漸加重。病本在腎，常涉及肝、脾、肺，后期涉及于心，五臟俱病。病性多虛實夾雜。早期以氣陰兩虛為主，晚期則氣血陰陽俱虛，濁毒內(nèi)留。最終則腎元衰敗，五臟俱傷。
　　“微型癥瘕”形成病機假說認為：糖尿病腎病實質(zhì)上是因消渴病治不得法，或腎元稟賦有虧，或加以情志、飲食失調(diào)等因素而致。消渴病日久，傷陰耗氣，痰郁熱瘀互相膠結(jié)，則可在腎之絡脈形成微型癥瘕，由瘕聚而漸成癥積。癥瘕為病，初為瘕聚，有聚散無常、假物成形的特點，易治；終為癥積，有積久成形、有形可征的特點，難治。致使腎體受損，腎用失司，則會出現(xiàn)一系列臨床癥狀。腎主藏精，腎氣不固，精微外泄，則尿多尿濁。腎主水，腎氣不化，或陰損及陽，陽不化氣，水濕氣化不利，水液滯留，溢于肌膚，故而浮腫。病情繼續(xù)發(fā)展，腎體勞損，腎元虛衰，氣血俱傷，氣化不行，濁毒內(nèi)留，則諸癥蜂起。終成腎元衰敗，五臟俱病，升降失常，三焦阻滯，水濕濁毒泛濫，氣機逆亂之關格危證。
　　【分期辨證論治】
　　一、早中期分型辨證論治
　　肝腎氣陰虛型
　　主要表現(xiàn)為腰膝酸軟，疲乏無力、頭暈目眩，煩熱多汗，雙目干澀，視物模糊，大便秘結(jié)，舌紅苔黃，脈弦細數(shù)。
　　治法：益氣養(yǎng)陰，兼補肝腎，佐以清熱。
　　方藥：益氣養(yǎng)陰湯(驗方)：黃精15g，生地20g，山萸肉10g，旱蓮草20g，女貞子10g，枳殼10g，枳實10g，黃連10g，生首烏15g，牛膝20g。
　　肺腎氣陰虛型
　　主要表現(xiàn)為胸背腰膝酸疼，神疲乏力，聲低懶言，易于感冒或有咳嗽氣短，手足心熱，大便常干，舌紅苔黃，脈象細數(shù)。
　　治法：益氣養(yǎng)陰，兼補肺腎，少佐清熱。
　　方藥：補養(yǎng)肺腎湯(驗方)：沙參30g，麥冬10g，元參20g，生地20g，山萸肉15g，黃連10g，地骨皮30g，枳實10g。
　　脾腎陰陽虛型
　　主要表現(xiàn)為腰腿酸痛，神疲乏力，怕冷怕熱，手足心熱而手足背冷，舌胖有裂，舌苔黃白，脈滑細數(shù)。
　　治法：調(diào)補陰陽。
　　方藥：調(diào)補陰陽湯(驗方)：黨參15g，當歸10g，生地15g，金櫻子10g，芡實10g，旱蓮草20g，女貞子10g，黃連6g。
　　脾腎陽虛型
　　主要表現(xiàn)為腰背肢體酸疼沉重，肌瘦無力，納后腹脹，畏寒肢冷，手足浮腫，大便常溏，舌胖嫩，苔白滑或膩，脈滑數(shù)。
　　治法：益氣健脾，助陽補腎。
　　方藥：健脾補腎湯(驗方)：生黃芪30g，蒼術10g，豬苓20g，木香10g，黃連10g，陳皮10g，半夏10g，砂仁6g，厚樸3g，金櫻子10g。
　　兼夾證
　　1.血脈瘀阻：見有口唇舌暗即是，主方中加入丹參、三七或川芎15g。
　　2.飲停胃脘：見有胃脘停飲，背部怕冷即是。主方中加入桂枝、茯苓、白術、澤瀉。
　　3.濕熱中阻：主要表現(xiàn)為胸脘腹脹，納飲不香，時有惡心，身倦頭脹，四肢沉重，大便秘結(jié)，舌胖嫩紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。宜改用清化通利法，用平胃散合茵陳蒿湯化裁。若與濕熱下注，主要表現(xiàn)為便秘，腰腿沉重，小便不爽，舌胖嫩紅，苔黃白厚膩，脈弦滑數(shù)者，宜用化濕清利法，用四妙散加狗脊15g，木瓜30g，川斷10g，生大黃8g(另包后下，便暢后減量)。
　　4.肝郁氣滯：主要表現(xiàn)為口苦咽干，胸脅苦滿，納飲不香，舌暗苔黃，脈弦，宜用舒肝解郁法，用四逆散合加味逍遙散化裁。
　　5.外感熱毒：主要表現(xiàn)為咽喉腫痛，發(fā)熱惡寒，便干尿黃，舌紅苔黃，脈浮數(shù)。宜用清熱解毒法，用銀翹解毒散(驗方)：銀花20g，連翹20g，菊花10g，桑葉10g，黃芩10g，地丁20g，黃連10g，生大黃8g(另包后下，便暢減藥)。
　　6.肺燥津傷：主要表現(xiàn)為咽干，口干思飲，咽痛，舌紅，苔干燥，脈細數(shù)。
　　宜改用潤肺養(yǎng)陰法，用增液湯加葛根、石斛、天花粉。
　　二、晚期分型辨證論治
　　氣血陰虛、濁毒內(nèi)停型
　　主要表現(xiàn)為神疲乏力，面色蒼黃，苔黃，脈弦細數(shù)。
　　治法：滋陰降濁，益氣養(yǎng)陰。
　　方藥：八珍湯合調(diào)胃承氣湯加減：太子參20g(或紅參5g配黃連)，豬苓20g，白術6g，炙甘草6g，當歸10g，川芎10g，白芍30g，牛膝30g，熟大黃10g，元明粉3g，生大黃8g(后下，便溏后減量)。
　　氣血陽虛、濁毒內(nèi)停型
　　主要表現(xiàn)為神疲乏力，手足浮腫，畏寒肢冷，膚色蒼黃，粗糙，時有惡心，舌胖暗淡，邊有齒印，苔白，脈細。
　　治法：益氣養(yǎng)血，助陽降濁。
　　方藥：當歸補血湯，八珍湯合溫脾湯加減：生黃芪20g，當歸10g，紅參5g，豬苓20g，蒼術10g，生甘草6g，川芎15g，熟地15g，砂仁9g，赤白芍各15g，附片5g(或冬蟲夏草2g)，熟大黃8g。
　　肝脾腎氣血陰陽俱虛、濁毒內(nèi)停型
　　主要表現(xiàn)為面足浮腫，不耐寒熱，膚色蒼黃，肌膚甲錯，時有惡心，舌胖有裂，舌苔黃白，大便干稀無常，脈象弦滑。
　　治法：調(diào)補氣血陰陽、降濁利水。
　　方藥：黃芪30g，當歸10g，白芍20g，熟地15g，紅參6g，當歸10g，白藥20g，熟地15g，紅參6g，蒼術6g，黃連6g，黃柏10g，豬苓20g，牛膝20g，山梔10g。
　　肺腎氣血陰陽俱虛、濁毒內(nèi)停型
　　主要表現(xiàn)為腰腿酸痛、胸悶咳嗽，心悸氣短，神疲乏力，不耐寒熱，大便干稀無常，口唇舌暗淡，脈滑數(shù)。
　　治法：調(diào)補氣血陰陽，清肺益腎降濁。
　　方藥：清肺益腎降濁湯(驗方)：桑白皮20g，沙參20g，黃芩10 g，麥冬10g，五味子10g，當歸10g，陳皮10g，桃仁10g，杏仁10g，熟軍10g，冬蟲夏草3g。
　　心腎氣血陰陽俱虛、濁毒內(nèi)停型
　　主要表現(xiàn)為胸背腰酸腹脹，神疲乏力，心悸氣短，時有心痛，全身浮腫，不能平臥，納谷不香，口唇舌暗，脈數(shù)。治法：益氣養(yǎng)心、活血降濁。
　　方藥：養(yǎng)心益腎降濁湯(驗方)：太子參30g，當歸10g，麥冬10g，五味子10g，丹參30g，川芎15g，澤瀉20g，葶藶子20g，大棗5枚。
　　兼夾證
　　糖尿病腎病早期五候到晚期仍可發(fā)生，但常伴血虛及濁毒內(nèi)停，因此治療時選加當歸補血湯或紅參以補氣養(yǎng)血；加陳皮、半夏、熟大黃各10g以和胃降濁。此外，糖尿病腎病晚期還常見如下三候：
　　1．濁毒傷血：主要表現(xiàn)為鼻衄，齦衄，肌衄等。治以解毒活血，涼血止血為法。方用廣角地黃湯送服三七粉。廣角片9g，生地30g，丹皮20g，赤芍15g，三七粉3g(分沖)。
　　2．肝胃結(jié)熱：主要表現(xiàn)為胸脅苦滿，大便秘結(jié)，口苦咽干，苔黃，脈數(shù)。治以和解肝胃，緩瀉結(jié)滯為法。方用大柴胡湯加減：柴胡、黃芩、半夏、枳實各10g，白芍30g，生姜3片，大棗3枚，生大黃10g(另包后下)。
　　3．血虛生風：主要表現(xiàn)為手顫，轉(zhuǎn)筋，四肢酸痛，舌淡，脈弱，治以養(yǎng)血活血滅風為法。方用當歸補血湯合四物湯加味：生芪30g，當歸10g，生地20g，川芎15g，白芍40g，生草6g，木瓜30g，陳皮10g。