□ 韓培海  濟南軍區青島第一療養院中醫科

　　李富玉主任醫師為濟南軍區青島第一療養院中醫科主任，中華中醫藥學會理事，全軍中醫藥學會副會長，全國第三批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師之一，業醫30余載，學驗俱豐。學術上衷中參西、師古而不泥古。李富玉認為，隨著我國生活結構改變，糖尿病的病因臨床由“陰虛燥熱”型而轉為“痰濕內盛”型，故李富玉治療本病多從痰濕論治。
　　痰濕致糖尿病的病因病機
　　糖尿病屬中醫“消渴”范疇，傳統認為其病機為“陰虛為本，燥熱為標”，故治療主要側重于補陰，但關于糖尿病與痰濕的關系重視不夠，歷代闡釋較少。傳統診斷消渴病多以“多飲、多食、多尿伴身體消瘦”為特征，但實際臨床中2型糖尿病之形體肥胖者多見，而且“三多一少”癥狀不典型，有時不但未見明顯消瘦，反而僅表現為體型肥胖。《素問·奇病論》日：“此肥美之所發也，此人必數食肥美而多肥也，肥者令人內熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉為消渴。”隨著我國飲食結構改變，疾病譜也發生改變，以“陰虛燥熱”為消渴病主要病機的思維模式應隨臨床的實際情況而變通，從而提倡從痰濕論治肥胖型消渴病。《素問·奇病論》指出：“轉為消渴。治之以蘭，除陳氣也。”蘭即佩蘭，入肝脾胃經，可化濕醒脾。肥甘之氣化為痰濕則傷脾；痰濕中阻，滯而不降，郁而化燥則傷胃。脾胃失調，清氣不升，濁氣不降，中焦樞機不暢，津液不布，故引發消渴。因此，對于消渴病兼有胸悶脘痞，納呆嘔惡，形體肥胖，全身困倦，頭脹肢沉，口中黏膩或嘔吐痰涎，脈象多弦滑或濡緩等癥狀者，李富玉常酌加健脾消導之品，但同時還須配合潤燥生津之品，以防化痰祛濕之品過于溫燥，損傷津液。”《素問·通評虛實論》更明確指出本病乃“肥貴人”易患。
　　典型病例
　　趙某某，男性，42歲，全身乏力20天余。患者訴7年前查體時發現血糖增高，當時測空腹血糖為：12.3mmol/L，曾皮下注射胰島素治療一段時間后患者自行停藥，20天前覺全身乏力沉重感，并伴頭暈、乏力，咳痰，晨起時面部油脂較多，當時測空腹血糖為：17.5mmol/L，刻下見：頭暈乏力，腰酸痛，睡眠可，大便可，小便頻。查體：形體偏胖，面部油脂多，雙眼袋下垂飽滿，視力正常。診斷為：2型糖尿病（痰濕內盛）。
　　方藥：玉米須50g，桑白皮20g，佩蘭20g，蒼白術各15g，玉竹30g，仙靈脾30g，杜仲20g，茯苓30g，枸杞子30g，玄參30g，丹參50g，川芎30g，葛根50g，陳皮20g。
　　經上述治療1個月后，復查空腹血糖6.8mmol/L,全身較前有力,面部油脂減少。后多次復查血糖均正常。
　　分期辨證加減
　　早期清熱利濕  大多2型糖尿病早期表現為肥胖，患者無明顯的多飲、多食、多尿等癥狀，有些患者并無明顯不適，查體時才發現糖尿病。中醫素有“肥人多痰濕”之說，對2型糖尿病我們主要從痰濕論治，《景岳全書·雜癥謨三焦干渴》日：“消渴病，皆膏粱肥甘之變，酒色勞傷之過，皆富貴人病之而貧賤人少有也。”因濕為陰邪，其性黏滯，因此李富玉指出臨床治療濕邪一定要用大劑量的祛濕藥，而且療程一定要足夠，臨床中主要選用二陳湯加減。藥用玉米須、澤瀉、茯苓、陳皮、半夏、蒼術、黃連、玄參、天花粉、甘草、佩蘭等藥物。
　　中期滋陰祛濕　2型糖尿病到中期時表現“三多一少”的臨床癥狀較明顯，常表現為：口微渴，消谷善饑，怕熱汗多或盜汗，手足心熱或五心煩熱，舌瘦紅裂，脈象細數；李富玉指出，此時要注意治痰濕藥不可太過，宜中病即止，以防傷陰液。臨床主要選藥玉竹、女貞子、枸杞子、黃精、玉米須、茯苓等。
　　后期活血祛痰  2型糖尿病后期臨床上以痰濕內阻多見，痰阻胸中，可見糖尿病合并心血管病變，常見胸悶心痛，口唇紫紺等；痰阻于腦絡，蒙蔽清竅而為半身不遂，口眼歪斜，神志昏迷，可見糖尿病合并腦血管病變。痰濕內阻，經脈失養，不通則痛，則見糖尿病合并神經病變，表現為肢體麻木疼痛。痰濕泛溢肌膚，可見并發腎病而出現水腫等，臨床用藥以玉米須、茯苓、紅花、川芎、知母、仙靈脾、丹參、當歸、陳皮等。
　　討論
　　糖尿病患者在其發病及病理演變過程中易出現痰濕之邪，同時痰濕又是導致糖尿病的重要發病基礎，為糖尿病眾多合并癥的主要原因。尤其是病變后期，臟器功能多衰竭，更加重痰濕的形成，使病變日漸加劇，最終導致各種合并癥而影響患者的生存質量及生命健康。總之，糖尿病與痰濕關系密切。痰濕的形成，既可直接影響陰液，痰郁化火又可損傷陰液，更有痰濕日久閉阻經絡，陰津失于輸布，使機體失去濡養而發為消渴者。痰濕既為病理產物，同時又可作為病因導致機體臟腑功能失調，因此對于肥胖型糖尿病各期要從痰濕論治。