中醫(yī)對肥胖癥病因病機的認識
 

　　肥胖的成因較復雜，多數(shù)學者認為肥胖與體質(zhì)、年齡、飲食習慣、勞逸、情緒、遺傳等因素有關。
　　中醫(yī)學早在2000多年前就有記載，如《素問·通評虛實論》中說："肥貴人，則高梁之疾也"；《靈樞·衛(wèi)氣失常篇》論及人體肥瘦時指出"人有肥，有膏、有肉"，后世又有"肥人多痰而經(jīng)阻氣不運也"，"谷氣勝元氣，其人脂而不壽，元氣勝谷氣，其人瘦而壽"，"大抵素稟之盛，從無所苦，唯是濕痰頗多"，以及"肥人多痰多濕，多氣虛"之說。這些論述對指導我們對肥胖的認識和辨證論治具有重要意義。

　　首先，肥胖與人之先天稟賦有關，這大抵與現(xiàn)代醫(yī)學所指出的本病有遺傳傾向相吻合，據(jù)沈陽、大連、北京三市調(diào)查14321名新生兒的肥胖發(fā)生率為7．05％～16．6％。第二軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院對800例肥胖患者的病因分析，其中父母雙方或一方有肥胖者達29．63％，自幼肥胖者占7．75％，這些都說明肥胖與遺傳有關。

　　其次，與過食肥甘、膏梁厚味有關。攝入精美而多，其有余部分化為膏脂，蓄積體內(nèi)，則為"膏人"、"脂人"、"肥人"。唐氏報告90％和長征醫(yī)院調(diào)查13．75％的肥胖患者有喜食肉類、攝食過多。長征醫(yī)院調(diào)查產(chǎn)后肥胖占女性肥胖中38．02％，可能與民間風俗產(chǎn)后要多進甜食及重視"坐月子"有關。

　　再次，久臥、久坐、活動過少，也是肥胖的重要原因。

　　《素問·宣明正氣論》曰："久臥傷氣"；《醫(yī)學入門》也強調(diào)久臥久坐"尤傷人也"。久臥、久坐，氣虛、氣郁，必使運化無力，輸布失調(diào)，膏脂內(nèi)聚，使人肥胖。

　　另外，外感濕邪，入里內(nèi)蘊，侵襲臟腑和內(nèi)傷七情，影響臟腑功能，也常為發(fā)生肥胖的因素。臟腑之中以脾、腎、肝、膽與肥胖的關系密切。脾氣不足，不能正常化生精血，輸布精微，充養(yǎng)周身，而變成膏脂痰濕，蓄于肌膚，發(fā)為肥胖。腎氣不足，不能正常化氣行水，助脾健運，通調(diào)水道而濕濁內(nèi)聚，溢于肌膚加重肥胖。

　　七情所傷，常致肝氣郁滯，而使肝膽疏泄失于調(diào)暢，影響脾之健運，氣機之升降轉(zhuǎn)輸。而膽不能正常泌輸精汁，凈濁化脂，則濁脂內(nèi)聚而肥胖。

　　由于脾腎氣虛，肝膽失調(diào)，不僅造成膏脂痰濁，水濕停蓄，也使氣機失暢，脈道不利，可有氣滯，或血瘀。因此，肥胖者既有本虛證，又有標實證，本虛標實相互聯(lián)系，同時并存。

　　總之，病位以脾為主，次及腎及肝膽，亦可及心肺，但總以脾腎氣虛為多見，肝膽疏泄失調(diào)也可見。臨床表現(xiàn)多為本虛標實，本虛以氣虛為主，標實以痰濁，膏脂為主，常兼水濕，亦兼有氣滯，血瘀。 
 

   　肥胖癥的辨證分型
 

　　辨證論治是中醫(yī)治療學的核心，治療肥胖癥同樣要強調(diào)辨證論治，它具有針對性強，兼顧合并癥，毒副作用小，組方靈活，起效快，效果好等優(yōu)點……。1987年10月全國中西醫(yī)結合防治肥胖病學術會議，經(jīng)廣泛醞釀討論制訂中醫(yī)分型標準，并經(jīng)1989年11月武漢會議修訂，單純性肥胖病分為五個型。

　　一、脾虛濕阻型

　　其主要表現(xiàn)是肥胖浮腫，疲乏無力，肢體困重，尿少，納差，腹?jié)M。脈沉細，舌苔薄膩，舌質(zhì)淡。

　　二、胃熱濕阻型（濕阻不化，久郁化熱）

　　其主要表現(xiàn)是頭脹頭暈，消谷善饑，肢重困楚怠惰，口渴喜飲。脈滑小數(shù)，舌苔膩微黃。

　　三、肝瘀氣滯型

　　主要表現(xiàn)是胸脅苦滿，胃脘痞滿，月經(jīng)不調(diào)或閉經(jīng)，失眠多夢。脈細弦，舌苔薄，舌質(zhì)色暗。

　　四、脾腎兩虛型（脾腎陽虛）

　　主要表現(xiàn)是疲乏無力，腰酸腿軟，陽萎陰冷。脈細無力，舌苔薄，舌質(zhì)淡。

　　五、陰虛內(nèi)熱型

　　主要表現(xiàn)是頭昏、頭脹、頭痛，腰痛酸軟，五心煩熱。脈細數(shù)、微弦，舌苔薄，舌質(zhì)尖紅。 
 

      肥胖癥的治療之法
 

　　肥胖癥者除了體形肥胖，腹部膨隆，肌肉松軟，皮下脂肪臃垂，活動氣短，容易疲勞等共同表現(xiàn)外，還可因性別、年齡、職業(yè)等不同而有錯綜復雜的臨床表現(xiàn)，故中醫(yī)治療方法也較多。但治病必求其本，抓住本虛標實，本虛以氣虛為主，標實以膏脂、痰濁為主；又脾為生痰之源，治療以健脾化痰，利濕通腑為總則。具體歸納以下治療之法。
　　（一）化濕法　用于脾虛濕阻型，以神倦乏力，胃口欠佳，胸宇憋塞為主要表現(xiàn)者。代表性方劑有二術四苓湯（蒼術、白術、豬苓、茯苓、澤瀉），澤瀉湯（澤瀉、白術），防己黃芪湯（防己、黃芪、白術、甘草、生姜、大棗）。

　　（二）祛痰法　即祛痰化濕法，主要用于常有頭重若裹，痰濁阻遏，胸陽不展，胸滿痞塞者。按照肥人多痰的理論，化痰濕是肥胖癥的一個主要的治療原則，常貫穿在治療過程的始終。代表方二陳湯（半夏、桔紅、茯苓、甘草）和溫膽湯（半夏、竹茹、枳實、橘皮、茯苓、生姜、甘草）。

　　（三）利水法　用于脾虛濕阻型，以面浮跗腫，或尿少浮腫，腹脹便溏為主要表現(xiàn)者。代表方劑是五皮飲（大腹皮、桑白皮、茯苓皮、生姜皮、陳皮）和導水茯苓湯（赤苓、麥門冬、澤瀉、白術、桑白皮、紫蘇、檳榔、木瓜、大腹皮、陳皮、砂仁、木香、燈草）。

　　（四）通腑法　肥胖患者平素嗜好煙、酒，大便干燥，或習慣性便秘，瘀濁積蓄，腑氣不暢而伴有腹脹、胸悶、憋氣者。可用調(diào)胃承氣湯（大黃、芒硝、甘草）和防風通圣丸（散）（處方詳后）。或單味大黃長期服用，以通腑化濁，發(fā)和五臟。亦有報道，用牽牛子"通瘀消脹，久服令人體輕瘦"。

　　（五）疏利法　主要用于肝郁氣滯型，肥胖患者癥見口苦煩悶，婦女月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)閉或經(jīng)前乳房脹等。可用疏肝利膽法，代表方劑大柴胡湯（柴胡、黃芩、大黃、枳實、芍藥、半夏、生姜、大棗）和逍遙丸（散）（柴胡、當歸、芍藥、白術、茯苓、薄荷、生姜、甘草）。

　　（六）健脾法　常用于神倦乏力，少氣懶言，或大便溏薄，胃口不好而肥胖者。健脾法是重要法則，其代表方是異功散（黨參、白術、茯苓、甘草、陳皮）和五苓散（豬苓、茯苓、白術、桂枝、澤瀉）。

　　（七）消導法　患者兼有飲食自倍，食后脹滿，舌苔膩者；

　　或食少而肥者，常佐以消食導滯，促進代謝。用保和丸（山楂、神曲、麥芽、半夏、茯苓、陳皮、連翹、萊菔子）。

　　（八）溫陽法　病久，年齡偏大者，癥見怕冷，腰酸，四肢沉重，嗜睡，濕盛，脾腎陽虛型者。宜溫陽利水，常用濟生腎氣丸即加味腎氣丸（附子、肉桂、熟地黃、山藥、山茱萸、牡丹皮、澤瀉、茯苓、川牛膝、車前子）及苓桂術甘湯（茯苓、桂枝、白術、甘草）。

　　（九）養(yǎng)陰法　由于陰液不足，陰虛生內(nèi)熱，臨床表現(xiàn)為相對陽亢，多見頭昏，頭脹頭痛，腰痛酸軟，面部升火，五心煩熱，口干，舌尖紅，舌苔薄白，脈細數(shù)或微弦。可用知柏地黃丸（知母、黃柏、山藥、山茱萸、熟地黃、牡丹皮、茯苓、澤瀉）和大補陰丸（黃柏、知母、熟地黃、龜板、豬脊髓）治療。

　　臨床治療還要標本兼顧，主從結合，采用復方圖治，多主張兩種或三種治法參合運用，有助于提高療效。
 

   　防治肥胖癥的中成藥
 

　　隨著肥胖發(fā)病率的增加，廣大患者求治心切，引起中醫(yī)、中西醫(yī)結合工作者的重視，應用中醫(yī)、中西醫(yī)結合的理論，對肥胖癥的治療藥物進行了篩選，推出了一批服用方便，通用性強，可長期服用，副作用小，頗受患者歡迎的中成藥。根據(jù)中西醫(yī)學理論和筆者多年來的臨床經(jīng)驗，選擇介紹如下。

　　（一）防風通圣丸（散）　元·劉河間《宣明論方》卷三方。

　　【組成】　防風、荊芥、薄荷、連翹、桔梗、川芎、當歸、白芍、白術、山梔、大黃、芒硝、石膏、黃芩、滑石、甘草。加工制丸或散。

　　【功效】　解表通里，疏風清熱。

　　【服法與劑量】　口服，一次6克（包），一日2次。

　　【特點】　用于腹部皮下脂肪充盛，即以臍部為中心的膨滿型（腹型）肥胖患者。對于經(jīng)常便秘并且有高血壓傾向的患者尤為適宜。

　　肥胖患者體內(nèi)往往有食毒（廣義的腸源性自家性中毒的意思，由于腸內(nèi)停滯的糞便引起各種疾病，難以治愈）和水毒（體內(nèi)水液分布不均勻時發(fā)生的狀態(tài)，亦即體內(nèi)發(fā)生水代謝異常的狀態(tài)，可引起病理的滲出液及異常分泌等，也可出現(xiàn)出汗，排尿的異常）等淤滯狀態(tài)。防風通圣丸可以通過發(fā)汗、利小便、通大便途徑以及解毒、消炎作用排泄，發(fā)散食毒、水毒的淤滯。據(jù)研究該方有抑制代謝作用，有人曾用此藥治療一男性水腫樣肥胖癥患者。每次服5克，一日2次，給藥6個月，第2個月，胸圍從120減至97厘米，腹圍從130減至103厘米，體重從72．5減至71千克，其后減重即趨于緩慢，至第6個月，胸圍為93．5厘米，腹圍94厘米，體重69千克。

　　（二）防己黃芪湯　漢·張仲景《金匱要略》方。

　　【組成】　防己、黃芪、白術、炙甘草、生姜、大棗。

　　【功效】　益氣健脾，利水消腫。

　　【用法】　每日一劑，水煎服。

　　【特點】　可用于各型肥胖，尤其適用于皮膚恍白，肌肉松軟，多汗、容易疲勞，身體沉重或下肢浮腫等虛證的肥胖人或伴有關節(jié)疼痛的患者。

　　日本大塚敬認為防己黃芪湯多用于婦女，尤其是生活富裕，活動很少的婦女。表現(xiàn)皮膚色白而無華的虛胖，這些人自覺身體沉重，懶于活動，所以越來越胖。50歲以上者，多伴膝關節(jié)疼痛，下午出現(xiàn)下肢浮腫，往往穿鞋、襪也困難。腹診可見全腹肥滿，柔軟無抵抗無壓痛。對這種病人給予防己黃芪湯，可使肌肉堅實，身體轉(zhuǎn)輕快，消除膝關節(jié)疼痛和下肢浮腫。

　　日本有地滋等運用防風通圣散，防己黃芪湯及提取劑，一方或合方給藥，根據(jù)體重減輕10％，胸圍、腰圍顯著縮小的情況推斷，本方對蛋白質(zhì)的影響較小，而主要是對脂肪的分解作用。

　　平井隆之報道，對4例肥胖癥的婦女給予防風通圣散、防己黃芪湯提取劑，同時進行飲食控制，5～6個月后出現(xiàn)減肥效果，從而認為對單純性肥胖的治療是可行的。

　　成田等給68例肥胖婦女服用防己黃芪湯、防風通圣散提取劑，對其中伴有月經(jīng)異常的少數(shù)病人同時給予桂枝茯苓丸、桃核承氣湯提取劑，8～12周后，約三分之一的婦女體重減輕。臨床觀察脂肪代謝變化，從甘油三酯及非脂化脂肪酸的關系推測，可以認為有脂肪分解作用，而對蛋白質(zhì)影響不大。

　　服藥期間對飲食及日常活動均未加任何限制，也未見肝、腎損害等副作用。

　　（三）消胖美　第四軍醫(yī)大學研制、生產(chǎn)。

　　【組成】　由柴胡等九味中西藥物精制而成。

　　【功效】　疏肝解郁，健脾益氣，祛除濁積，利水勝濕，增強新陳代謝。

　　【服法與劑量】　成人按照肥胖程度，口服。每次4～8片，一日3次。

　　【特點】　用于治療單純性肥胖癥及單純性肥胖癥伴有高血壓、高血脂者。

　　第四軍醫(yī)大學臨床觀察216例，有效率89．81％。臨床觀察有抑制食欲作用而達到減肥目的，本品無腹瀉等副作用。

　　上海長征醫(yī)院于1985年臨床應用30例，治療3個月，體重平均下降2．99千克，有效率76％。

　　（四）減肥降脂片　上海長征醫(yī)院研制。

　　【組成】　蒼術、荷葉、大黃等多味中藥加工精制片劑。

　　【功效】　消食除積，祛脂減肥，促進代謝，增加體力。

　　【服法與劑量】　飯前半小時，口服4～6片，每日3次，連服2～3月為一療程。

　　【特點】　適用于治療單純性肥胖伴有高血脂者。對中醫(yī)辨證屬于脾虛濕阻型和胃熱濕阻型的肥胖患者減肥效果尤佳。

　　減肥降脂片自1986年以來，用于臨床治療數(shù)千例肥胖患者，臨床觀察本方具有減肥和降血脂作用。治療3個月體重平均下降4．57±2．32千克，按1989年11月全國肥胖病會議修訂的療效判斷標準，治療3個月體重下降3千克以上的有效率為80．60％，其中體重下降5千克以上者占39．94％。

　　單純性肥胖合并高血脂者治療后血脂普遍下降。中醫(yī)辯證分型療效比較，脾虛濕阻型＞胃熱濕阻型＞肝瘀氣滯型＞脾腎兩虛型。

　　減肥降脂片服用方便，可長期或間斷用藥，臨床應用5年來未見明顯副作用，僅小部分患者初服或用量過大時大便次數(shù)增多，用藥1～2周后大便次數(shù)即減少。

　　（五）三花減肥茶　普陀區(qū)中心醫(yī)院、上海保健飲料廠研制。

　　【組成】　玫瑰花、三七、代代茶、茉莉花、川芎、荷葉、淡竹葉、佛耳茶、玉竹等20多味中藥精制而成。

　　【功效】寬胸理氣、化痰逐飲、利水消腫，活血化瘀、降脂提神。

　　【服法與劑量】　每日口服"三花減肥茶"一包，用熱開水泡飲2次，一般在晚上飲，亦可早晚各飲一包，連服3個月。

　　【特點】　對于中醫(yī)辨證為痰濕型（脾虛濕阻）療效較理想。對119例肥胖癥進行3個月的治療、觀察，其中體重下降2千克以上者（計算有效率）為72％。

　　（六）精制大黃片　上海香山中醫(yī)院研制。

　　【組成】　單味大黃精制而成。

　　【功效】　活血化瘀，消血濁，除痰濕而降脂減肥。

　　【服法與劑量】　口服，每次3～5片，一日2～3次。

　　【特點】　服用方便，有效價廉。

　　（七）輕身降脂片　北京部隊總醫(yī)院、合肥中藥廠研制。

　　【組成】　何首烏、夏枯草、冬瓜皮、陳皮等16味中藥。

　　【功效】　養(yǎng)陰清熱，滋補肝腎，清熱利濕，潤腸通便，減肥消胖。

　　【服法與劑量】　每日2次，早飯前及晚上臨睡前空腹各1次，每次25克，用溫開水200毫升溶化后一次服完。每30天為一療程，每服完一個療程停藥兩周。

　　【特點】　治療胃熱型單純性肥胖癥。臨床觀察231例，有效率為94．81％，對體重、脂肪百分率、膽固醇、甘油三酯均能使之下降。

　　（八）天雁減肥茶　北京部隊總醫(yī)院、合肥中藥廠研制。

　　【組成】　荷葉、車前草等。

　　【功效】　清熱利濕，化痰逐飲，潤腸通便，抑制飲食，促進脂肪代謝，降低血脂。

　　【服法與劑量】　每日2次，早飯前及晚上睡前空腹各1次，每次1．5～3克，用開水200毫升浸泡10分鐘后一次服完，30天為一療程。每一療程結束停服兩周后可連服。

　　【特點】　主要治療脾虛胃熱型單純性肥胖癥習慣性便秘等。

　　（九）　減肥降脂靈　吉林省通化白山制藥二廠研制。

　　【組成】　處方不詳，系純中藥提制。

　　【功效】　促進脂肪代謝，降低血脂。

　　【服法與劑量】　每日2次，每次4粒，飯前40分鐘用溫開水服用，服藥后飲用溫開水或茶水1～2杯，1個月為一療程，連服二三個療程。

　　【特點】　治療單純性肥胖癥。對治療脂肪代謝功能障礙，中年人的代謝功能衰退引起肥胖，及營養(yǎng)過剩性肥胖和青春發(fā)育期的肥胖特別有效。

　　（十）荷葉散　明·戴元禮《證治要訣》方。用敗荷葉燒存性，研末，米飯調(diào)下。有消腫、降脂之功。古有"荷葉灰服之令瘦劣"之說。臨床觀察荷葉在其減肥方中作用顯著，所以荷葉一藥被廣泛選用。

　　（十一）健美茶

　　1．山楂、澤瀉、萊菔子、麥芽、六神曲、夏枯草、陳皮、炒二丑、草決明、云茯苓、赤小豆、藿香、茶葉各7克，水煎服，代茶。

　　2．生首烏10克，夏枯草10克，山楂10克，澤瀉10克，萊菔子10克，茶葉10克，水煎服，代茶。

　　3．白術10克，澤瀉10克，云茯苓10克，車前子10克，豬苓10克，防己10克，茶葉10克，水煎服，代茶。

　　4．大黃6克，枳實20克，白術10克，甘草20克，茶葉50克，水煎服，代茶。

　　5．法半夏5克，云茯苓5克，陳皮5克，川芎5克，枳殼5克，大腹皮5克，冬瓜皮5克，制香附5克，炒澤瀉5克，茵陳5克，茶葉5克，水煎服，代茶。
 
 

   　常用降血脂中藥
 

　　肥胖易合并高脂血癥，增加高血壓病、冠心病的發(fā)生，加速衰老和死亡。故肥胖伴有高脂血癥患者必須盡快使之降到理想水平。中醫(yī)中藥對高脂血癥的治療效果較好，現(xiàn)分述于下。

　　（一）常用降血脂的單味中藥　山楂、何首烏、澤瀉、決明子、大黃、靈芝、虎杖、參三七、蒲黃、紅花、丹參、水飛薊、女貞子、月莧草、茺蔚子、廣地龍、人工蟲草、茶樹根、荷葉、玉竹、桑寄生、麥芽、葛根、郁金、茵陳。

　　（二）常用降血脂復方

　　1．復方山楂片　山楂30克，葛根15克，明礬1．2克，為一日量，制成片劑，分3次服。

　　2．山楂毛冬青煎劑　山楂30克，毛冬青60克，每日一劑，分2次服。

　　3．降脂合劑　荷葉24克，首烏12克，山楂24克，草決明24克，桑寄生15克，郁金10克，為一日量。制成浸膏，每日2次。

　　4．脈安沖劑　生山楂，麥芽各15克，制成沖劑，一日2次，每次1包（20克）。

　　5．玉楂沖劑　玉竹、山楂各等量，制成沖劑，一日2次，每次1包（20克）。

　　6．降脂湯　何首烏15克、枸杞子10克，草決明30克，每日一劑，分2次服。

　　7．復方葛根片　葛根15克，首烏30克，生山楂45克，珍珠粉0．6克，為一日量，制成片劑，一日3次，每次5片。

　　8．復方三七湯　三七3克，山楂24克，澤瀉18克，草決明15克，虎杖15克，每日一劑，分2次服。

　　9．白金丸　由白礬、郁金組成，加工成丸，一日3次，每次6克。

　　10．三參酒　人參、丹參、五加參用酒浸制而成，含乙醇量35％。一日2次，每次20毫升。

　　11．降脂合劑　首烏、丹參、茵陳、桑寄生、山楂、草決明各30克，每日一劑，分2次服。