李燦東 福建中醫(yī)學(xué)院

　　中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練就是遵循中醫(yī)的思維規(guī)律，采用模擬的方法對(duì)臨床上可能出現(xiàn)的情況進(jìn)行訓(xùn)練。主要內(nèi)容有中醫(yī)生職業(yè)素質(zhì)訓(xùn)練、四診基本技能訓(xùn)練、辨證思維訓(xùn)練、病歷書寫訓(xùn)練。中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練常用方法有：

　　雙向翻譯法  主要用于問診的模擬訓(xùn)練，主要的方法就是把中醫(yī)的癥狀術(shù)語“翻譯”成患者理解的語言；其次就是將患者對(duì)癥狀的表述“翻譯”成規(guī)范的中醫(yī)術(shù)語。由于中醫(yī)的許多術(shù)語受到古漢語及社會(huì)歷史背景的影響，患者并不理解，如里急后重、畏寒、心悸、噯氣等，相反，由于個(gè)體敏感性及語言表達(dá)能力的差異，有些癥狀與中醫(yī)術(shù)語無法等同。如有的患者把干咳理解為咳嗽，所以就可能出現(xiàn)“干咳、痰多”的表述；有的患者把小便次數(shù)增多理解為“多尿”，應(yīng)予高度重視。作為醫(yī)生首先是要理解“里急后重”是什么意思，患者可能有什么感覺，有幾種表達(dá)方式，要如何詢問；其次是當(dāng)患者描述了一系列癥狀之后，應(yīng)當(dāng)能夠判斷是否屬于“里急后重”。

　　以常衡變法  以常衡變是中醫(yī)診斷的基本原理之一，在模擬訓(xùn)練中，通過對(duì)自己或同學(xué)之間的相互觀察、練習(xí)，就能掌握望、聞、問、切四種診法在常人的基本表現(xiàn)。如舌紅或淡紅，面黃或不黃，脈數(shù)或不數(shù)，脈大或小，脈有力或無力等，以及食量、大小便次數(shù)性狀等等，都可以通過與常人的比較而得出結(jié)論。但是，正常人之間也存在著個(gè)體差異，同一個(gè)體在不同時(shí)間、不同環(huán)境也存在差異，通過不同個(gè)體及同一個(gè)體的反復(fù)訓(xùn)練，對(duì)“正�！爆F(xiàn)象會(huì)有更全面和深刻的認(rèn)識(shí)。由于訓(xùn)練的主體以“常人”為主，所以以常衡變法是模擬訓(xùn)練的主要方法之一。

　　援物比類法  援物比類法就是借助周圍相近的事物或現(xiàn)象解釋說明人體的生理病理變化。這種取類比象的方法在中醫(yī)學(xué)中應(yīng)用很多，從五行屬性的認(rèn)識(shí)到具體的癥狀和藥物功效等，都充滿了這種樸素的唯物主義，這也是中醫(yī)學(xué)的思維特點(diǎn)之一。在診斷模擬訓(xùn)練中，援物比類法主要用于辨證思維訓(xùn)練和對(duì)證候病機(jī)的理解。例如：面色白說明局部血液少，就好比樓上自來水停水或水量很少，其原因可能是水源不足，也可能是壓力太小或者管道堵塞或管徑太小。在人體病理過程中相對(duì)應(yīng)的可能就是血液，陽氣不足、瘀血或寒凝。又如泛酸可類比食物酸餿，食物變餿的原因是溫度高，或不通風(fēng)，相對(duì)應(yīng)人體的病理可能就是熱和郁，所以熱郁是泛酸的常見病機(jī)。

　　雙盲辨認(rèn)法  雙盲辨認(rèn)法主要用于脈診的訓(xùn)練，幫助學(xué)生辨認(rèn)不同脈象特點(diǎn)。脈診的基本環(huán)節(jié)是：診脈的方法、脈象的辨認(rèn)、脈象的確定、脈象臨床意義分析，其中脈象的辨認(rèn)是各個(gè)環(huán)節(jié)的關(guān)鍵。在掌握正確的診脈方法之后，選擇若干名學(xué)生作為被診對(duì)象，在事先設(shè)置的布簾后伸出雙手，由受試學(xué)生診脈，認(rèn)真體察脈象，做好記錄，然后更改被診者順序，要求受試者重新診脈辨認(rèn)。本法優(yōu)點(diǎn)在于符合臨床實(shí)際，也符合中醫(yī)思維特點(diǎn)，通過訓(xùn)練，學(xué)生必須學(xué)會(huì)從位、數(shù)、形、勢(shì)等方面認(rèn)真辨認(rèn)脈象，體察細(xì)微之處，同時(shí)還要注意不同個(gè)體的異同點(diǎn)，可以最大限度克服“心中了了，指下難明”的問題。

　　器具輔助法  為了彌補(bǔ)四診訓(xùn)練中主觀因素的不足，可以借助一些簡(jiǎn)單的器具輔助訓(xùn)練，通過感性認(rèn)識(shí)，提高學(xué)生的理解能力，同時(shí)也可以提供一些參照系，逐步建立四診規(guī)范。例如望色和望舌訓(xùn)練可以借助“比色卡”進(jìn)行比較；脈的大小可以采用不同粗細(xì)的繩索或橡皮管反復(fù)體會(huì)；問診訓(xùn)練也可以借助不同的錄像或計(jì)算機(jī)軟件輔助訓(xùn)練。此外，現(xiàn)代中醫(yī)診斷教學(xué)還采用了一些儀器設(shè)備，如舌診儀、脈診儀、模擬脈象儀等輔助訓(xùn)練，這無疑是一種有益的探索。但是，必須說明的是利用上述儀器設(shè)備訓(xùn)練與中醫(yī)理論和臨床還有一定差距。

　　進(jìn)行中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練應(yīng)注意：

　　理論與實(shí)踐統(tǒng)一  中醫(yī)診斷臨床模擬訓(xùn)練的技能方法和思維重點(diǎn)是幫助學(xué)生把課堂所學(xué)的理論知識(shí)轉(zhuǎn)化為臨床技能，同時(shí)也通過訓(xùn)練規(guī)范中醫(yī)臨床診斷操作。因此，一方面訓(xùn)練的內(nèi)容必須與理論教學(xué)相一致，另一方面又要克服對(duì)理論簡(jiǎn)單的重復(fù)，特別是一些存在爭(zhēng)議的概念或不同醫(yī)家的學(xué)術(shù)觀點(diǎn)，不作為訓(xùn)練的內(nèi)容。例如“寒熱”的問診訓(xùn)練應(yīng)著重于如何詢問？病人對(duì)“怕冷”、“發(fā)熱”可能有哪些表達(dá)方式？這些表達(dá)方式應(yīng)如何記錄？而對(duì)于機(jī)理分析、常見于哪些病證，則不作為重點(diǎn)。又如“寒熱往來”問診的訓(xùn)練重點(diǎn)是：什么是寒熱往來？至于是邪伏膜原還是少陽郁熱，是半表半里還是瘧疾，這是歷代醫(yī)家認(rèn)識(shí)角度的不同，只要學(xué)生理解掌握了“寒熱往來”之后，其機(jī)理和病證可以在今后的實(shí)踐和學(xué)習(xí)中不斷探索。

　　遵循中醫(yī)思維規(guī)律  模擬訓(xùn)練的過程應(yīng)遵循中醫(yī)的認(rèn)識(shí)論和思維規(guī)律，尤其是在病位判斷、按診檢查以及輔助儀器應(yīng)用等方面，應(yīng)引起重視，否則訓(xùn)練的結(jié)果可能偏離了中醫(yī)診斷的基本方向。如：肝經(jīng)布兩脅，兩側(cè)脅肋脹痛應(yīng)考慮肝的病變，如果簡(jiǎn)單地認(rèn)為右脅屬肝而左脅病不在肝，則可能導(dǎo)致辨證錯(cuò)誤。又如：按診的目的是按疼痛腫脹、喜按拒按、局部的溫涼潤(rùn)燥等以判斷鑒別寒熱、虛實(shí)及津液盛衰等，如果簡(jiǎn)單地把按診與西醫(yī)體檢對(duì)應(yīng)起來，也可能產(chǎn)生失誤。如腸癰包括闌尾炎，但腸癰不等于闌尾炎。再如舌診和脈診，中醫(yī)強(qiáng)調(diào)“舌宜榮潤(rùn)”、“脈貴有神”，而到目前為止“舌之榮枯”和“脈之有神”尚難以在舌診儀和脈診儀檢查中得到體現(xiàn)。所以，舌診儀、脈診儀不能作為中醫(yī)舌診、脈診訓(xùn)練的主要手段。

　　診斷技能與醫(yī)德結(jié)合  中醫(yī)學(xué)歷來重視醫(yī)德素養(yǎng)的教育，強(qiáng)調(diào)醫(yī)乃仁術(shù)。因此模擬訓(xùn)練一開始就應(yīng)避免把技能訓(xùn)練與醫(yī)德教育分離開來，在讓學(xué)生熟悉醫(yī)院環(huán)境和基本診療程序之后，要學(xué)會(huì)如何關(guān)心病人、尊重生命。從接診交流、行為規(guī)范、診斷過程，都應(yīng)體現(xiàn)無微不至和謙虛謹(jǐn)慎的態(tài)度和精神。此外，通過臨床診斷模擬訓(xùn)練還應(yīng)鼓勵(lì)學(xué)生學(xué)習(xí)相關(guān)的知識(shí)，力爭(zhēng)做到“上知天文，下知地理，中曉人事”，在四診資料收集中盡可能耐心、全面、細(xì)致、準(zhǔn)確、規(guī)范，在辨證過程中充分體現(xiàn)中醫(yī)學(xué)的整體觀念和因人、因時(shí)、因地制宜的辨證思想。