馬秀文　河北省衡水市哈勵(lì)遜和平醫(yī)院

　　國醫(yī)大師路志正從醫(yī)近70年，對(duì)中醫(yī)文化、中醫(yī)理論精髓諳熟于胸。現(xiàn)年近九旬仍臨證不輟。筆者有幸于2007年跟隨路志正侍診，2008年被選拔為第二批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目培養(yǎng)對(duì)象后再次拜路志正為師，他首倡從脾胃論治胸痹病；被崇為雜病圣手。現(xiàn)舉異病同治一案：腸澼、帶下兼濕熱毒淋案，與同道共餉。 

　　病例：患者史某，女，40歲，2007年2月23日初診。山西大同郊區(qū)農(nóng)民。于4年前出現(xiàn)小腹疼痛，大便溏薄帶膿液，肛門下墜，漸至腰酸，并伴有多汗。近一年小便淋漓不暢，小腹痛引于臍。月經(jīng)前期，色暗黑有塊，白帶量多為黃色或粉紅色膿性物。經(jīng)某醫(yī)院檢查，尿細(xì)菌培養(yǎng)為白色念珠菌、鏈球菌生長。經(jīng)西醫(yī)抗菌消炎及激素治療無效，中醫(yī)多處診治療效不顯。病程久延，精神壓力很大，而來求診。諸癥如上述，診見：面色晦滯、兩顴浮紅，舌體瘦、質(zhì)淡、苔薄膩水滑，脈沉滑。

　　診斷：腸澼、帶下兼濕熱毒淋。

　　辨證：濕熱日久成毒，蘊(yùn)結(jié)腸胃、注于下焦，帶脈不固、正氣不足。

　　治則：健脾益氣、燥濕清熱、兼以解毒。

　　處方：太子參10g，生黃芪15g，炒蒼術(shù)、白術(shù)各15g，土茯苓20g，萆薢15g，炒苡米15g，桃杏仁各10g，敗醬草15g，車前子15g（包煎）、苦參6g，鹽黃柏9g，廣木香10g，白頭翁12g，醋香附10g。7服，每日1服，水煎2次，分3次溫服。第3煎去渣、分4次熏洗外陰部，保持外陰清潔、勿燙傷。

　　二診（2007年3月9日）：服藥后小腹及臍部疼痛見緩、汗出等癥減少，小便見暢，但停藥后又發(fā)作。心煩急躁、有恐懼感，帶下仍為膿性色黃質(zhì)稠，大便呈膿性黏滯不爽，每日2次，小便黃赤，面色浮紅。舌質(zhì)淡苔薄膩，脈沉滑。見機(jī)轉(zhuǎn)，宗前法。按原方加減：去桃杏仁，加秦皮10g，生牡蠣20g（先煎）。7服，水煎服，服法同上，第3煎去渣熏洗陰部。

　　三診（2007年3月17日）：小腹轉(zhuǎn)為隱痛、喜按，口干、心煩、胃納欠馨，小便灼熱短黃，大便質(zhì)稀而黏，膿液減少，帶下量多色黃，較前質(zhì)稀。舌淡紅、苔薄白，脈沉細(xì)。

　　治則：健脾益氣，清熱化濕。

　　處方：黨參10g，生黃芪18g，炒蒼術(shù)、白術(shù)各15g，土茯苓20g，萆薢12g，豬苓15g，車前子15g（包煎），炒黃柏10g，白頭翁12g，秦皮10g，敗醬草15g，廣木香10g（后下），益智仁9g（后下），甘草6g。14服，水煎服，第3煎去渣外洗。

　　四診（2007年4月27日）：藥后癥狀減輕，小便通暢、白帶減少，大便無黏液，小腹墜脹但不疼痛，已停用激素。頭頂有重壓墜。舌體瘦質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)小弦。

　　治則：升陽除濕，健脾溫腎，佐以和血調(diào)氣。

　　處方：炒芥穗9g，藁本6g，天麻6g，炒蒺藜12g，炒蒼術(shù)、白術(shù)各15g，炒山藥15g，車前子15g（包煎）、土茯苓20g，敗醬草15g，丹參15g，川芎10g，烏藥10g，廣木香10g（后下），生龍骨、生牡蠣各20g（先煎）。12服，水煎服，服法同上，并配合外洗方：蛇床子15g，白礬6g，苦參9g，馬鞭草15g，黃柏9g，甘草6g。12服，水煎，先熏后洗陰部，注意清潔、防止?fàn)C傷。經(jīng)過近3個(gè)月治療，數(shù)年頑疾終得治愈。

　　按：腸澼、淋病、帶下三病同居下焦，但病位不同、病機(jī)各有側(cè)重。腸澼之病，位在大腸，多以濕熱為患。淋病乃位在膀胱凈府，可見五淋，病機(jī)各異。帶下為帶脈不固，精津化濁，或?yàn)闈駸帷⒒驗(yàn)槟I虛、或?yàn)槠瘛Ｈ【阋姟⒗p綿不愈，乃濕熱蘊(yùn)久成毒，濕熱毒邪阻滯大腸濁腑、膀胱并浸淫帶脈，前后二陰同病，大小便俱不利。病雖不同，病機(jī)求其一元化，治之當(dāng)“先其所因，伏其所主”，異病同治。《素問·標(biāo)本病傳論》“大小不利，先治其標(biāo)”。

　　本案病涉一臟、二腑、一奇經(jīng)，三病同治，然重在腸澼。腸澼乃因濕熱毒郁積胃腸、不得宣通而致。胃腸中焦乃土位，納化之所，后天之本，重癥頑疾久恙必以恢復(fù)中土斡旋轉(zhuǎn)輸為先。治遵“辛以散之、苦以燥之、寒以清之、甘以調(diào)之”之大法。久病正氣不足，欲祛濕熱毒邪、必扶正顧本。故首診以參芪健脾益中氣；再以白頭翁湯清腸道濕熱郁毒；薏苡附子敗醬散除腸中久澼之膿毒；濕熱毒彌漫下焦，氣機(jī)阻滯，以杏仁宣肺開上焦、氣化濕亦化，薏仁淡滲清熱利濕健脾、邪從小便出，桃仁苦以泄滯血、甘以生新血，主里急下重、大便不快；更配木香行氣導(dǎo)滯，此亦“行血便膿自愈、調(diào)氣后重自除”之意；方中暗含萆薢分清飲（程氏）清利濕熱、分消走泄；一方之中、多方備焉。“間者并行、甚者獨(dú)行”，所集經(jīng)方時(shí)方之長，扣緊病機(jī)。又抓住“毒淋”之“毒”字，重用敗醬草、苦參、白頭翁、土茯苓，以清熱燥濕、解毒殺蟲。敗醬苦平、清熱解毒排膿破瘀，主腸癰下痢、赤白帶下；苦參含多種生物堿，殺抑痢疾桿菌、大腸桿菌、變形桿菌、金黃色葡萄球菌、滴蟲等，可解毒、抗炎、解熱、抗過敏，有類似氫化可的松一樣的作用；白頭翁清熱燥濕、涼肝解毒，主“便膿血、尿短赤”；土茯苓解毒除濕治“五淋白濁、楊梅瘡毒、丹毒”（《滇南本草》）。理法方藥，環(huán)環(huán)相扣，輕重緩急安排得當(dāng)，首診即獲效。

　　三診時(shí)，熱毒之勢(shì)漸衰，而濕邪難以驟化，正虛又顯端倪，遂以黨參易太子參，去苦參之苦寒燥烈、生牡蠣之收斂，加入益智仁、豬苓、甘草。取楊氏萆薢分清飲、四苓散意化裁，加強(qiáng)氣化，以防苦寒過用、化燥傷陰。

　　四診，則濕熱毒邪已衰其大半，本虛之象益顯露，濕濁蘊(yùn)蒸、清陽被蒙，以頭頂重墜如壓為主癥，故治以“升陽除濕、健脾溫腎、佐以和血調(diào)氣”，仿完帶湯意與上方化裁，佐以烏藥之“順氣開郁、主小便頻數(shù)、止血濁（《圣濟(jì)總錄》）”易益智仁以“宣通，補(bǔ)心氣、命門、三焦之不足”，天麻、蒺藜、川芎、丹參調(diào)肝經(jīng)氣血，因“水濕之性、非土木調(diào)達(dá)不能獨(dú)行”。《內(nèi)經(jīng)》云：“大毒治病，十去其六……小毒治病，十去其八，谷肉果菜食養(yǎng)盡之。”但濕熱毒久蘊(yùn)，暗耗氣陰，又久服苦寒清滲之品，不無傷陰之虞，故宜早防護(hù)，更重視外治法，先熏后洗，直達(dá)病所，既重整體又不忘局部，故效如桴鼓。