【辨證論治】

辨證要點

1．辨緩急鼓脹雖然病程較長，但在緩慢病變過程中又有緩急之分。若鼓脹在半月至一月之間不斷進展為緩中之急，多為陽證、實證；若鼓脹遷延數月，則為緩中之緩，多屬陰證、虛證。

2．辨虛實的主次鼓脹雖屬虛中夾實，虛實并見，但虛實在不同階段各有側重。一般說來，鼓脹初起，新感外邪，腹滿脹痛，腹水壅盛，腹皮青筋暴露顯著時，多以實證為主；鼓脹久延，外邪已除，腹水已消，病勢趨緩，見肝脾腎虧虛者，多以虛證為主。

3．辨氣滯、血瘀、水停的主次以腹部脹滿，按壓腹部，按之即陷，隨手而起，如按氣囊，鼓之如鼓等癥為主者，多以氣滯為主·；腹脹大，內有積塊疼痛，外有腹壁青筋暴露，面、頸、胸部出現紅絲赤縷者，多以血瘀為主；腹部脹大，狀如蛙腹，按之如囊裹水，或見腹部堅滿，腹皮繃急，叩之呈濁音者。多以水停為主。以氣滯為主者，稱為“氣鼓”；以血瘀為主者，稱為“血鼓”；以水停為主者，稱為“水鼓”。

治療原則

本病的病機特點為本虛標實，虛實并見，故其治療宜謹據病機，以攻補兼施為原則，實證為主則著重祛邪治標，根據具體病情，合理選用行氣、化瘀、健脾利水之劑，若腹水嚴重，也可酌情暫行攻逐，同時輔以補虛；虛證為主則側重扶正補虛，視證候之異，分別施以健脾溫腎，滋養肝腎等法，同時兼以祛邪。

分證論治

·氣滯濕阻

癥狀：腹部脹大，按之不堅，脅下脹滿或疼痛，飲食減少，食后腹脹，噯氣后稍減，尿量減少，舌白膩，脈弦細。

治法：疏肝理氣，健脾利水。

方藥：柴胡疏肝散合胃苓湯。

方中柴胡、枳殼、芍藥、川芎、香附疏肝理氣解郁；白術、茯苓、豬苓、澤瀉健脾利水；桂枝辛溫通陽，助膀胱之氣化而增強利水乏力；蒼術、厚樸、陳皮健脾理氣除濕。若苔膩微黃，口干口苦，脈弦數，為氣郁化火，可酌加丹皮、梔子；若脅下刺痛不移，面青舌紫，脈弦澀，為氣滯血瘀者，可加延胡索、丹參、莪術；若見頭暈失眠，舌質紅，脈弦細數者，可加制首烏、枸杞子、女貞子等。

·寒濕困脾

癥狀：腹大脹滿，按之如囊裹水，胸脘脹悶，得熱則舒，周身困重，畏寒肢腫，面浮或下肢微腫，大便溏薄，小便短少，舌苔白膩水滑，脈弦遲。

治法：溫中健脾，行氣利水。

方藥：實脾飲。

方中附子、干姜、白術溫中健脾；木瓜、檳榔、茯苓行氣利水；厚樸、木香、草果理氣健脾燥濕；甘草、生姜、大棗調和胃氣。水腫重者，可加桂枝、豬苓、澤瀉；脘脅脹痛者，可加青皮、香附、延胡索、丹參；脘腹脹滿者，可加郁金、枳殼、砂仁；氣虛少氣者，加黃芪、黨參。

用麝香0．1g，白胡椒粉0．1G，拌勻，水調呈糊狀，敷臍上，用紗布覆蓋，膠布固定，2日更換1次。有溫中散寒，理氣消脹之功。適用于寒濕困脾證。

·濕熱蘊結

癥狀：腹大堅滿，脘腹繃急，外堅內脹，拒按，煩熱口苦，渴不欲飲，小便赤澀，大便秘結或溏垢，或有面目肌膚發黃，舌邊尖紅，苔黃膩或灰黑而潤，脈弦數。

治法：清熱利濕，攻下逐水。

方藥：中滿分消丸合茵陳蒿湯、舟車丸。

中滿分消丸用黃芩、黃連、知母清熱除濕；茯苓、豬苓、澤瀉淡滲利尿；厚樸、枳殼、半夏、陳皮、砂仁理氣燥濕；姜黃活血化瘀；干姜與黃芩、黃連、半夏同用，辛開苦降，除中滿，祛濕熱；少佐人參、白術、甘草健脾益氣，補虛護脾，使水去熱清而不傷正，深得治鼓脹之旨。濕熱壅盛者，去人參、干姜、甘草，加梔子、虎杖。茵陳蒿湯中，茵陳清熱利濕，梔子清利三焦濕熱，大黃泄降腸中瘀熱。攻下逐水用舟車丸，方中甘遂、大戟、芫花攻逐腹水；大黃、黑丑蕩滌瀉下，使水從二便分消；青皮、陳皮、檳榔、木香理氣利濕；方中輕粉一味走而不守，逐水通便。舟車丸每用3-6g，應視病情與服藥反應調整服用劑量。

·肝脾血瘀

癥狀：腹大堅滿，按之不陷而硬，青筋怒張，脅腹刺痛拒按，面色晦暗，頭頸胸臂等處可見紅點赤縷，唇色紫褐，大便色黑，肌膚甲錯，口于飲水不欲下咽，舌質紫暗或邊有瘀斑，脈細澀。

治法：活血化瘀，行氣利水。

方藥：調營飲。．

方中川芎、赤芍、大黃、莪術、延胡索、當歸活血化瘀利氣；瞿麥、檳榔、葶藶子、赤茯苓、桑白皮、大腹皮、陳皮行氣利尿；官桂、細辛溫經通陽；甘草調和諸藥。大便色黑可加參三七、側柏葉；積塊甚者加穿山甲、水蛭；瘀痰互結者，加白芥子、半夏等；水停過多，脹滿過甚者，可用十棗湯以攻逐水飲。

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