·脾腎陽虛

癥狀：腹大脹滿，形如蛙腹，撐脹不甚，朝寬暮急，面色蒼黃，胸脘滿悶，食少便溏，畏寒肢冷，尿少腿腫，舌淡胖邊有齒痕，苔厚膩水滑，脈沉弱。

治法：溫補脾腎，化氣行水。

方藥：附子理中丸合五苓散、濟生腎氣丸。

偏于脾陽虛者可用附子理中丸合五苓散；偏于腎陽虛者用濟生腎氣丸，或與附子理中丸交替使用。附子理中丸方用附子、干姜溫中散寒；黨參、白術、甘草補氣健脾除濕。五苓散中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利尿；白術苦溫健脾燥濕；桂枝辛溫通陽化氣。濟生腎氣丸中附子、肉桂溫補腎陽，化氣行水；熟地、山茱萸、山藥、牛膝滋腎填精；茯苓、澤瀉、車前子利尿消腫；丹皮活血化瘀。

食少腹脹，食后尤甚，可加黃芪、山藥、薏苡仁、白扁豆；畏寒神疲，面色青灰，脈弱無力者，酌加仙靈脾、巴戟天、仙茅；腹筋暴露者，稍加赤芍、澤蘭、三棱、莪術等。

鯉魚赤小豆湯：鯉魚500g（去鱗及內臟），赤小豆30g，多用于鼓脹虛證。

·肝腎陰虛

癥狀：腹大堅滿，甚則腹部青筋暴露，形體反見消瘦，面色晦暗，口燥咽干，心煩失眠，齒鼻時或衄血，小便短少，舌紅絳少津，脈弦細數。

治法：滋養肝腎，涼血化瘀。

方藥：六味地黃丸或一貫煎合膈下逐瘀湯。

六味地黃丸中熟地黃、山茱萸、山藥滋養肝腎，茯苓、澤瀉、丹皮淡滲利濕。一貫煎中生地、沙參、麥冬、枸杞滋養肝腎，當歸、川棟子養血活血疏肝。膈下逐瘀湯中五靈脂、赤芍、桃仁、紅花、丹皮活血化瘀，川芎、烏藥、延胡索、香附、枳殼行氣活血，甘草調和諸藥。偏腎陰虛以六味地黃丸為主，合用膈下逐瘀湯；偏肝陰虛以一貫煎為主，合用膈下逐瘀湯。

若津傷口干，加石斛、花粉、蘆根、知母；午后發熱，酌加銀柴胡、鱉甲、地骨皮、白薇、青蒿；齒鼻出血加梔子、蘆根、藕節炭；肌膚發黃加茵陳、黃柏；若兼面赤顴紅者，可加龜板、鱉甲、牡蠣等。

·鼓脹出血

癥狀：輕者齒鼻出血，重者病勢突變，大量吐血或便血，脘腹脹滿，胃脘不適，吐血鮮紅或大便油黑，舌紅苔黃，脈弦數。

治法：清胃瀉火，化瘀止血。

方藥：瀉心湯合十灰散。

瀉心湯中大黃、黃連、黃芩大苦大寒，清胃瀉火；十灰散涼血化瘀止血。酌加參三七化瘀止血；若出血過多，氣隨血脫，汗出肢冷，可急用獨參湯以扶正救脫。還應中西醫結合搶救治療。

·鼓脹神昏

癥狀：神志昏迷，高熱煩躁，怒目狂叫，或手足抽搐，口臭便秘，尿短赤，舌紅苔黃，脈弦數。

治法：清心開竅。

方藥：安宮牛黃丸、紫雪丹、至寶丹或用醒腦靜注射液。

上方皆為清心開竅之劑，皆適用于上述高熱，神昏，抽風諸癥，然也各有側重，熱勢尤盛，內陷心包者，選用安宮牛黃丸；痰熱內閉，昏迷較深者，選用至寶丹；抽搐痙厥較甚者，選用紫雪丹。可用醒腦靜注射液40-60nd加入5％-10％葡萄糖溶液中靜脈滴注，每日1-2次，連續1-2周。若癥見神情淡漠呆滯，口中穢氣，舌淡苔濁膩，脈弦細者，當治以化濁開竅，選用蘇合香丸、玉樞丹等。若病情進一步惡化，癥見昏睡不醒，汗出肢冷，雙手撮空，不時抖動，脈微欲絕，此乃氣陰耗竭，元氣將絕的脫證，可依據病情急用生脈注射液靜滴及參附牡蠣湯急煎，斂陰固脫。并應中西醫結合積極搶救。

阿魏、硼砂各30g，共為細末，用白酒適量調勻，敷于臍上，外用布帶束住，數日一換，有軟堅散結之效。

【轉歸預后】

本病病機以本虛標實為特點，病變極為復雜，概要論之，一般初起多以氣滯為主，表現為氣滯濕阻證，隨著患者體質的變化及失治誤治，水濕可從寒化或熱化，濕從寒化，則轉變為寒濕困脾證；濕從熱化，則轉變為濕熱蘊結證，表現為以實為主；水勢壅盛之時，水濕阻氣阻血，氣滯血瘀益甚，呈現肝脾血瘀證。若經治腹水大減或消失，而病遷延不愈，久則寒水傷陽，或過用寒涼，又可由實為主轉變為以虛為主，而成脾腎陽虛之候；熱水傷陰，也可由以實為主轉變為以虛為主，而成肝腎陰虛之候。如復感外邪或過用滋補壅塞之劑，虛脹也可表現出實脹的癥狀。

本病初期，雖腹脹大，正氣漸虛，但經合理治療，尚可帶病延年；若病至晚期，腹大如甕，青筋暴露，臍心突起，大便如鴨溏，四肢消瘦，則預后不良；若見吐血、便血、神昏、痙厥，則為危象，預后不良。

【預防與調攝】

加強對病毒性肝炎的早期防治，避免與血吸蟲、疫水及對肝臟有毒物質的接觸，及時治療黃疸、積證患者。《雜病源流犀燭·腫脹源流》對調攝也有很好的經驗：“先令卻鹽味，厚衣衾，斷妄想，禁忿怒。”即注意保暖，避免反復感邪；注意勞逸結合，病情較重時應多臥床休息，腹水較多者可取半臥位，避免勞累；注意營養，避免飲酒過度，病后應忌酒及粗硬飲食，腹水期應忌鹽；宜安心靜養，避免郁怒傷肝。

【結語】

鼓脹為臨床四大疑難重癥之一，歷代醫家十分重視。其臨床表現以腹脹大膨隆，皮色蒼黃，脈絡暴露為特征。鼓脹的病變部位在肝、脾、腎，基本病機是肝脾腎三臟功能失調，氣滯、血瘀，水停于腹中。臨床上注意與水腫和腸覃鑒別。辨證要點在虛實及氣滯、血瘀、水停的主次。本病的病機特點為本虛標實，虛實并見，故其治療宜謹守病機，以攻補兼施為原則。實證為主則著重祛邪，合理選用行氣、化瘀、健脾利水之劑，若腹水嚴重，也可酌情暫行攻逐，同時輔以補虛；虛證為主則側重在扶正補虛，分別施以健脾溫腎，滋養肝腎等法，扶正重點在脾，同時兼以祛邪。還應注意“至虛有盛候，大實有羸狀”的特點，切實做到補虛不忘實，泄實不忘虛，切忌一味攻伐，導致正氣不支，邪戀不去，出現危象。

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