□ 張明雪 遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院
 
　　復(fù)脈湯即炙甘草湯，出自漢代張仲景的《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》篇，其條文云：“傷寒，脈結(jié)代，心動(dòng)悸，炙甘草湯主之。”其證是因寒邪損傷心陽(yáng)所致。心陽(yáng)虛衰，失于溫養(yǎng)，鼓動(dòng)無(wú)力，心動(dòng)失常，故可見(jiàn)心中悸動(dòng)不寧。心主血脈，心陽(yáng)虛弱，無(wú)力鼓動(dòng)血脈，則脈氣不相接續(xù)，故脈象結(jié)代。治療應(yīng)益心氣，溫心陽(yáng)，滋心陰，養(yǎng)心血，以復(fù)脈定悸。復(fù)脈湯以炙甘草為君藥,配伍人參大補(bǔ)元?dú)猓?a class="channel_keylink" href="http://m.x3hz.cn/zyzy/xiangjie/201107/44540.html" target="_blank">桂枝溫通經(jīng)脈，助陽(yáng)化氣；生地黃、阿膠補(bǔ)血，滋陰潤(rùn)燥。總之,本方以炙甘草、人參、大棗益心氣，補(bǔ)脾氣；生地黃、麥門(mén)冬、阿膠、麻仁滋陰養(yǎng)血潤(rùn)燥；姜、桂、酒辛溫，具有溫通心陽(yáng)，通行血脈之功。諸藥合用，溫而不燥，通陽(yáng)而不傷陰，滋陰而不損陽(yáng)，陰陽(yáng)調(diào)和，共奏益氣溫陽(yáng)，滋陰養(yǎng)血，復(fù)脈定悸之功。本方為陰陽(yáng)氣血并補(bǔ)之劑，凡屬陰血不足，陽(yáng)氣衰憊，心氣虛弱者，均可加減應(yīng)用。復(fù)脈湯中“復(fù)脈”之重點(diǎn),在于復(fù)脈中之陽(yáng)。

　　復(fù)脈湯的臨床應(yīng)用

　　近年來(lái)，復(fù)脈湯廣泛應(yīng)用于心血管系統(tǒng)疾病，主要治療心律失常（早搏、心動(dòng)過(guò)緩、房顫），病毒性心肌炎，病竇綜合癥，擴(kuò)張性心肌病等。也常用于汗證、白細(xì)胞減少癥、季節(jié)性低血壓、特發(fā)性血小板減少性紫癜等。復(fù)脈湯治療以虛為主的心臟病療效顯著。但由于心臟病癥狀較多，因此臨證時(shí)要注重藥物的加減運(yùn)用。如出現(xiàn)心前區(qū)憋悶疼痛，連及后背，可合用栝蔞薤白半夏湯，并加葛根、厚樸、枳實(shí)等以助其寬胸散結(jié)，行氣通陽(yáng)。如出現(xiàn)氣虛便溏，可去生地、麻仁，加山藥、茯苓、白術(shù)以健脾利濕。如出現(xiàn)頭暈，耳鳴，頭脹痛，可合用天麻鉤藤飲以平肝潛陽(yáng)。此外，要重視方中清酒的應(yīng)用，清酒能夠溫通經(jīng)脈行藥勢(shì)，亦能佐制生地滑腸之弊，增強(qiáng)藥性。

　　復(fù)脈湯的衍變與“復(fù)脈輩”的化裁運(yùn)用

　　1．復(fù)脈湯的衍變

　　自復(fù)脈湯創(chuàng)立以后，常用于治療以“脈結(jié)代，心動(dòng)悸”為主癥的臨床疾病，如孫思邈用其“治虛勞”病，癥見(jiàn)“汗出而悶，脈結(jié)悸”；《外臺(tái)秘要》用治熱病傷陰的肺痿；《張氏醫(yī)通》用治“虛勞少血，津液內(nèi)耗，心火自炎，致令燥熱乘肺，咯唾膿血”的病證。

　　至清代之葉天士，進(jìn)一步闡發(fā)了立方之意，擴(kuò)大了臨床應(yīng)用。應(yīng)用重點(diǎn)主要是肝腎陰血虧的虛證，于仲景之論雖有陰陽(yáng)緩急之異，但善師仲景之法，變通、擴(kuò)大而用之，且具創(chuàng)新之舉。葉天士《外感溫?zé)崞分赋?“舌淡紅無(wú)色者，或干而色不榮者，當(dāng)是胃津傷而氣無(wú)化液也，當(dāng)用炙甘草湯，不可用寒涼藥。”并在《臨證指南醫(yī)案》中提出“顧陰液，須投復(fù)脈”，臨證之時(shí)，每根據(jù)辨證減去參、桂、姜、酒等味，變剛?cè)嵯酀?jì)之方為“柔緩之法”。

　　2．“復(fù)脈輩”的化裁運(yùn)用

　　吳鞠通在《溫病條辨》中結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，在復(fù)脈湯的基礎(chǔ)上進(jìn)行藥物加減變化，創(chuàng)造出加減復(fù)脈湯、一甲復(fù)脈湯、二甲復(fù)脈湯、三甲復(fù)脈湯、大定風(fēng)珠等一系列復(fù)脈輩方劑，用于溫病后期肝腎陰虧之證，更好地發(fā)揮了臨床療效。吳鞠通說(shuō):“在仲景當(dāng)日，治傷于寒者之脈結(jié)代，自有取于參、桂、姜、棗以復(fù)脈之陽(yáng)，今傷于溫者之陽(yáng)亢陰竭，不得再補(bǔ)其陽(yáng)也，用古法而不拘用古方，醫(yī)者之化裁也。”

　　加減復(fù)脈湯  由《傷寒論》炙甘草湯去人參、桂枝、生姜、大棗、清酒加白芍而成，以甘潤(rùn)存津立法，為滋陰養(yǎng)液之方，用于治療溫?zé)岵∩钊胂陆梗文I陰傷。方中炙甘草益氣扶正。地黃、麥冬、白芍、阿膠養(yǎng)血滋陰退熱。麻仁潤(rùn)燥。主治下焦溫?zé)醾案文I之陰者。

　　一甲、二甲、三甲復(fù)脈湯  溫病熱在下焦，出現(xiàn)陰虛熱熾，陰液下泄，癥見(jiàn)便溏者，則宜滋陰固攝，當(dāng)選一甲復(fù)脈湯，方由加減復(fù)脈湯去麻仁加牡蠣而成。若真陰欲竭，虛風(fēng)將起，證見(jiàn)手指蠕動(dòng)者，治宜滋陰潛陽(yáng)，以加減復(fù)脈湯加生牡蠣五錢(qián)，生鱉甲八錢(qián)，以滋陰潛陽(yáng)熄風(fēng)，名二甲復(fù)脈湯。方中以加減復(fù)脈湯諸藥復(fù)其陰，用生牡蠣、生鱉甲二味質(zhì)地沉重的甲殼藥滋陰清熱，重鎮(zhèn)潛陽(yáng)，以熄虛風(fēng)。若兼心中憺憺大動(dòng)，甚則心中痛，脈象細(xì)促，此乃溫?zé)醾帲幪澮焉酰擄L(fēng)內(nèi)動(dòng)，治宜滋陰熄風(fēng)，用三甲復(fù)脈湯主之，即在二甲復(fù)脈湯中加生龜板一兩以助滋陰熄風(fēng)之力。

　　大定風(fēng)珠  臨證若見(jiàn)神倦瘛疭，脈氣虛弱，舌絳苔少，有時(shí)時(shí)欲脫之勢(shì)者，為真陰大虧，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，急宜味厚滋補(bǔ)之品以滋陰養(yǎng)液，柔肝熄風(fēng)，用大定風(fēng)珠主之。

　　大定風(fēng)珠是由三甲復(fù)脈湯加五味子、雞子黃組成。五味子味酸性溫，有益氣斂陰，益精，養(yǎng)五臟之功，乃生津之要藥，收斂之妙品，雞子黃能補(bǔ)脾精而益胃液，具有滋陰潤(rùn)燥，養(yǎng)血熄風(fēng)之功，兩藥合用補(bǔ)陰液而熄內(nèi)風(fēng)。麥門(mén)冬、生地黃、白芍滋陰柔肝。龜板、鱉甲滋陰潛陽(yáng)。麻仁養(yǎng)陰潤(rùn)燥。牡蠣平肝潛陽(yáng)。五味子、炙甘草酸甘化陰。諸藥相合，有滋陰養(yǎng)液，柔肝熄風(fēng)之效。原書(shū)方后加減云：“喘加人參；自汗者，加龍骨、人參、小麥；悸者加茯神、人參、小麥。”可見(jiàn)，氣虛明顯時(shí)，可加用人參補(bǔ)氣生津，龍骨、小麥?zhǔn)諗抗虧灾购梗蛏耖_(kāi)心益智，安魂養(yǎng)神以治心悸。

　　大定風(fēng)珠中有麥冬、五味子，再加人參即成生脈散，合二方于一劑之中，兼俱滋陰養(yǎng)血，潛陽(yáng)熄風(fēng)與補(bǔ)氣生津，斂陰固脫之功，是挽回陰陽(yáng)俱亡的急救之方。諸方分癥有異，主律相同，故統(tǒng)稱“復(fù)脈輩”。