□ 陳俊拋  伍杰勇    廣東省第二人民醫院神經內科 

　　急性腦血管病也稱腦血管意外或腦卒中，是一組突然起病的腦血液循環障礙，表現為局灶性神經功能缺損，甚至伴發意識障礙，主要病理過程為腦梗死、腦出血和蛛網膜下腔出血，臨床可出現突然昏仆、不醒人事，伴口眼歪斜、半身不遂、言語不利或僅有半身不遂的一種現象。是中老年人的常見病，多發病，具有高發病率、高病死率、高致殘率和高復發率特點。臨床分為缺血性腦血管病和出血性腦血管病。腦血管意外在世界范圍內平均發病率為140～200/10萬。目前全國各種疾病的死亡率排序中，腦中風已躍居第一位。我國每年新發生中風的人數約150萬例，每年死于中風者約100萬人；存活的中風病人約500～600萬人，其中75％尚有不同程度的殘疾(重度者占40％以上)。目前尚無特效的治療方法，對于缺血性腦血管病目前常用的治療包括血管擴張藥(如潘生丁，但存在腦內盜血綜合征改善微循環)、擴充血容量的藥物(如低分子右旋糖酐等)、溶解血栓的藥物(如尿激酶等)、抗凝治療(如肝素等)、鈣離子拮抗劑(如尼莫地平等)、防止血小板凝聚的藥(如阿司匹林等)、中藥(主要活血化瘀中藥)。腦血管性疾病常與高脂血癥、肥胖、糖尿病、吸煙、嗜酒及高血壓有關。高脂血癥易致動脈粥樣硬化斑塊，血管壁增厚，血管內膜變得粗糙，管腔狹窄，易產生血栓，甚至堵塞管腔。腦血管病大部分是在動脈粥樣硬化的基礎上，由各種誘因引起腦部血液供應障礙，缺血、缺氧引起腦組織壞死軟化或局部血管破裂出血形成血腫。無論是出血性還是缺血性腦血管病，均有微循環障礙及動脈粥樣硬化，引起血流動力學改變。腦血管閉塞或是血腫對周圍組織的壓迫形成水腫帶，引起局部循環障礙，進一步導致腦組織缺血、壞死。缺血性腦血管病發生后，血液流變學多項指標呈現升高或延長，顯示血液處于“濃、凝、黏、聚”的高凝狀態。
　　中醫學以其起病急驟，癥狀多端，變化迅速，猶如風邪善行而數變，故中醫學將之歸于中風范疇，發病機理多為氣血虧虛、肝郁化火，或痰濕內盛、臟腑功能失調，加之勞倦內傷、憂思惱怒、酗酒飽食、用力過度等誘因，導致氣血阻滯，腦脈痹阻而成。病位在腦，與心、肝、脾、腎臟器關系密切。病理屬性為本虛標實、上實下虛。以肝腎不足、氣血虧虛為本，痰濁、風火、肝陽、瘀血為標。中醫活血化瘀法作為治療中風病的基本治療大法在臨床中已廣泛應用，臨床上無論缺血性中風、出血性中風后遺癥的病人，活血化瘀法是最常用的治法。
　　活血化瘀藥具有活血行氣、祛瘀生新、疏通經絡、調理臟腑的作用，臨床應結合缺血性腦血管病急性期不同病機特點進行辨證論治。現代醫學研究證實，在腦梗死的急性期，尤其是超早期(發病6小時以內)，梗死灶周圍存在缺血半暗帶，這部分腦細胞尚未完全死亡，尚有恢復其功能的可能性。因此，積極搶救缺血半暗帶的功能便是腦梗死治療的首要任務。超早期溶栓技術的開展為缺血半暗帶神經功能恢復提供了可能。許多活血化瘀中藥尤其破血逐瘀藥如水蛭、地龍等具有不同程度的溶栓、降纖、抗凝等作用。因此，在缺血性中風急性期，在辨證治療的基礎上適當加入活血化瘀藥物治療，在臨床上已廣泛應用。如臨床常用腹蛇抗栓酶、蚓激酶。
　　腦絡瘀阻亦是缺血性腦血管病病機之關鍵，因氣虛致瘀；或因痰熱交雜，或因虛火生風，均可致瘀阻腦絡。古人云：“中風大率主血虛，有痰治痰為先”，“無痰不中風”。氣虛血瘀為中風病急性期常見證候。在急性期以血瘀為主，恢復期以氣虛為主。現代實驗研究證實，缺血性中風患者存在明顯血流動力學改變。以補陽還五湯為代表方劑的益氣活血法具有擴張血管、抗凝、改善微循環、溶栓，具有加快血流速度、改善腦缺血局部的微循環、減輕腦水腫及氧自由基損傷、保護腦組織、促進神經功能恢復的作用。如急性期可用丹參、川芎、脈絡寧等，恢復期可用黃芪注射液和生脈注射液。而對于出血性腦血管病的治療則存在不同的觀點，從中醫理論而言，“離經之血為瘀血”，出血性中風屬于離經之血，瘀于腦府，致使腦髓壅滯，元神被圍，神明被蒙，五臟失統，六腑氣閉，肢體失和，病機雖然復雜，但總不離瘀血之一端。有學者提出，出血量越大，血瘀程度也越重。因此在腦出血急性期，不以止血為首要任務，而應以緩解血腫壓迫，改善腦局部缺血缺氧為目的。活血化瘀法能夠消除腦水腫，改善血液循環，保護神經細胞免受損傷，而應活血止血。目前亦有人應用活血化瘀方劑如復元活血湯、血府逐瘀湯、桃紅四物湯、通竅活血湯及單味藥中藥水蛭、大黃、三七、三棱、莪術治療小劑量腦出血取得了較好的療效。但對于大量腦出血，處于昏迷狀態，伴顱內壓升高，生命指征不穩定應慎用。至于用藥后是否能引起再出血問題以及急性期應用問題，目前仍有爭議。當前常用活血化瘀中藥主要有當歸、赤芍、川芎、乳香、沒藥、延胡索、郁金、姜黃、丹參、益母草、雞血藤、桃仁、紅花、五靈脂、牛膝、穿山甲、降香、澤蘭、劉寄奴、蘇木、水蛭、土元、地龍、桂枝、三七、蒲黃、血褐、大黃、月季花、凌霄花、絲瓜絡、童便、王不留行、琥珀、山楂等。
　　在缺血性腦血管病急性期，中醫學認為在基本的活血化瘀基礎上，根據臨床辨證論治，伴有意識障礙者可配伍開竅藥物治療。伴有實熱者常配合清熱解毒法。伴有大便不通、煩躁者配伍通腑法，可改善腦循環，糾正腦缺氧，減輕腦水腫，降低顱內壓，興奮中樞神經等。
　　通腑化瘀適用于腦血管病急性期大便不通的重癥病人，患者多煩躁不安，甚至譫語、狂燥等。屬中風病急性期伴見腑氣不通者，臨床常見半身不遂、口舌歪斜、言語蹇澀或不語、偏身麻木、腹脹、便干便秘、頭暈目眩、口臭口苦，舌質暗紅、苔黃膩、脈滑數。只要不屬中風脫證或大便泄瀉失禁者，都可在發病初期給予通腑治療。通腑化痰法直折肝氣之暴逆，使上逆之氣血得以下降，敷布氣血，氣血得以協調敷布，推陳出新，清解邪熱，急下存陰。辨證要點:便干便秘、舌苔黃膩、脈弦滑。主要方藥有厚樸、大黃、枳實、全栝樓、膽南星、芒硝等。亦可用番瀉葉、虎杖、人工牛黃粉、天竺黃、栝樓仁等。還可用大黃、虎杖、益母草等煎水保留灌腸。現代藥理研究證實，急性腦血管病采用通腑法，可排出腸內容物，清除腸源性內毒素;減輕腹壓和穩定血壓，降低顱內壓，改善腦水腫，改善腦細胞的缺血缺氧狀態。
　　近年來提出清熱解毒法在急性期腦血管病中的應用，特別用于急性中風患者出現意識障礙者。在出血性或缺血性腦血管病中均有氧自由基、一氧化氮、細胞因子等釋放，造成腦組織細胞不可逆損傷。無論是實火或是虛火均能灼絡，致腦出血。灼津為痰，血瘀內阻，可導致火、痰、瘀膠結，繼而形成缺血性中風。而腦血管病常伴有肺及泌尿系感染的患者及中風病急性期兼有熱象者。臨床常見半身不遂、語言蹇澀，面色潮紅，心煩躁動，口苦口臭，或發熱、便秘、小便失禁、舌質紅、苔黃膩或黃燥、脈弦滑而數。在臨床中常用的清熱解毒代表方劑有醒腦靜、清開靈注射液或口服或鼻飼安宮牛黃丸、至寶丹等。現代藥理研究認為清熱解毒中藥具有清除氧自由基，增加缺血半暗帶腦組織血液量，改善脂質代謝、抗血小板聚集等作用，保護神經細胞和促進血液循環等作用。　　
　　總之，在缺血性腦血管病急性期當用活血化瘀大法，可根據臨床辨證配伍開竅化瘀、通腑化瘀以及清熱解毒法，不可拘泥于一方一法。