□ 陸 炯  江蘇省中醫院血管外科

　　劉再朋現為南京中醫藥大學教授、江蘇省中醫院主任醫師、江蘇省中醫學會外科專業委員會名譽主任。從事中醫外科臨床診療和教學工作50余年，積累了豐富的臨床經驗，形成了獨特的學術思想。我有幸作為國家中醫藥管理局全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作的第三批學員師承于劉老師，深得吾師教誨，受益頗多，現將其學術思想加以整理介紹：
　　劉再朋認為：周圍血管疾病均有明顯的血瘀表現，但由于病因和病理變化不同，以及疾病發展過程中有不同的特殊性，根據臨床體征辨證論治，應用活血化瘀法則，并歸納為活血化瘀十法，即：益氣活血法、溫通活血法、清熱活血法、活血利濕法、行氣活血法、養血活血法、活血破瘀法、補腎活血法、滋陰活血法、通下活血法。以桃紅四物湯為主方，進行加減，取得了良好的效果，現結合具體病案逐一分析。
　　1．益氣活血法
　　周某，女，34歲，五年前產后臥床出現左下肢酸脹、疼痛，當時發熱，左下肢腫脹較甚，行走不利，外院彩超提示左髂股靜脈血栓形成，予以抗凝溶栓治療，左下肢疼痛減輕，但局部腫脹未消，朝輕暮重，左下肢酸脹腃怠乏力，行走不利，氣短自汗，納谷不香。查體：左下肢較對側增粗、腫脹，按之凹陷，皮色不變，淺靜脈有輕度曲張，舌苔薄白，脈弦細。此氣虛無力推動血運，桃紅四物湯加味：桃仁、紅花、川牛膝各10g，全當歸、赤芍各5g，生黃芪30g，潞黨參、炒白術、云茯苓各15g，紫丹參30g，澤蘭瀉各15g，車前子包15g。上方進14劑后，左下肢腫脹有所減輕，輕快感。治療三月后，左下肢腫脹完全消退，復查下肢深靜脈彩超未見靜脈血栓形成，穿彈力繃帶行走，隨診未發。
　　基本方：桃仁、紅花、當歸、赤芍、生地、川芎、牛膝、生黃芪、潞黨參、炒白術、云茯苓。
　　討論：劉老師認為周圍血管病病人表現瘀阻而體弱氣虛時，活血法與補氣法配合應用，如再在活血化瘀的同時加用黃芪、黨參、人參等以補其不足，攻其瘀滯，攻補兼施，目的在于消除瘀阻、流通血脈，調和氣血。治療周圍血管疾病適用于：（1）瘀阻久積或病恢復階段而有體弱氣虛者；（2）活血法與補氣法聯合應用，使元氣健旺，增強改善血液循環，擴張周圍血管，改善機體免疫功能，可以提高活血化瘀法的療效；（3）在重用或久用活血化瘀藥時，配合補氣藥，以達到消瘀而不傷正氣。
　　2．溫通活血法
　　張某，女，30歲，雙手指蒼白、青紫、潮紅，皮色交替改變一年余。以冬季及情緒波動時易誘發，雙手怕冷，僵硬不適，伴有關節疼痛，低熱等癥狀，否認“類風濕關節炎”、“紅斑狼瘡”等病史。查：雙手手指蒼白，皮溫低，后轉為青紫、潮紅、雙側脈搏搏動減弱，此寒凝經絡，氣血不達四末。擬溫通活血，擬方桃紅四物湯加味：桃仁10g，紅花10g，全當歸15g，生黃芪10g，赤白芍各15g，潞黨參10g，蘇木10g，通草5g。上方進14劑后，雙手指蒼白、青紫、潮紅次數有所減弱、程度較輕，后加紫丹參30g，干姜6g，守方三月，癥狀明顯減輕，已基本不發。
　　基本方：桃仁、紅花、當歸、赤白芍、生黃芪、川桂枝、蘇木、通草。
　　討論：劉老師認為血宜溫，溫則通，寒則凝。寒凝血瘀宜用溫法。漢代張仲景總結瘀血證的辨證論治規律，提出溫寒化瘀治療法則，應用當歸四逆湯、黃芪桂枝五物湯。周圍動脈血管疾病，如動脈硬化閉塞癥、血栓閉塞性脈管炎、雷諾氏病等，主要表現為寒凝血瘀的癥狀，患肢發涼怕冷，遇寒則癥狀加重，或引起發作，肢體疼痛加重(寒痛)宜用溫通活血法治療。臨床上可選用偏溫性活血化瘀藥物:當歸、川芎、雞血藤、蘇木、紅花、三七、元胡、姜黃、劉寄奴等。同時配合溫熱藥:附子、桂枝、肉桂、干姜等。
　　3．清熱活血法
　　方某，男，36歲，右足怕冷麻木五年，右小趾破潰疼痛一月。患者五年前足部受涼后出現右足怕冷，麻木，間歇性跛行，跛行距離約500米，此后病情逐漸加重，行走距離縮短，怕冷麻木感加重，一月前右足小趾腫脹疼痛，后自行破潰，疼痛劇烈，夜寐不寧。創面約1.5×1.5cm2，肌腱外露，創面附著壞死組織，有膿性分泌物，周緣紅腫，有壓痛，右足皮色黯紅，腫脹，皮溫低，外周動脈搏動:右股A(++)、右腘A(+)、右足背A(-)、右脛后A(-)、舌質紫，脈澀細。此瘀血阻絡，瘀久化熱，腐肉蝕骨成膿，治當化瘀清熱，擬方如下：桃仁10g，紅花10g，全當歸15g，赤白芍各15g，川牛膝10g，生地10g，丹皮15g，丹參30g，水蛭10g，車前子15g，澤蘭瀉各15g，川柏10g，銀花20g，公英30g，乳沒藥6g，上方服七劑，同時配合局部換藥，右小趾疼痛有減，夜間能入寐，創面肉芽較前紅活，續服三月，右下肢怕冷麻感輕，瘡面愈合，疼痛消除。
　　基本方：桃仁、紅花、全當歸、生地，川牛膝、黃芩、黃柏、銀花、公英、乳沒藥（各）。
　　討論：劉老師認為肢體血液循環障礙，寒凝血瘀，瘀滯久而生熱，發生肢體壞疽繼發感染，局部紅腫熱痛，表現為熱證，宜用清熱活血法治療。另外，急性下肢深靜脈血栓形成，臨床表現為局部腫脹疼痛，皮溫升高，采用清熱活血法也頗有療效。現代藥理學表明，清熱解毒藥物能有效消除血管壁無菌性炎癥，能夠促進血管炎癥消退，故對脈管炎，靜脈炎，靜脈血栓形成等疾病療效滿意，同時能治療血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動脈硬化癥、糖尿病足并發肢體壞疽繼發感染者。臨床上可選用偏寒性活血化瘀藥物:丹參、赤芍、丹皮、地龍、茜草、土元等。同時配合清熱解毒藥:金銀花、蒲公英、地丁、黃芩、連翹、黃柏、板藍根等。
　　4．活血利濕法
　　吳某，男，75歲，下肢動脈搭橋術后，下肢腫脹半月余。患者因左下肢怕冷麻木五年，疼痛三月來診，行左下肢動脈造影提示：左側股動脈長段閉塞，而于半月前行左股腘動脈人造血管旁路移植術，術后出現小腿腫脹，無明顯腓腸肌疼痛，查左大腿上下各有一手術切口，無明顯紅腫，無滲出，外周動脈搏動良好，左小腿按之凹陷水腫，腓腸肌無壓痛，此瘀血阻絡，水濕泛溢肌膚，治當化瘀利水消腫。處方：桃仁10g，紅花10g，全當歸15g，赤白芍各15g，漢防己10g，云茯苓15g，車前子15g，澤蘭瀉各15g，荔枝草30g，益母草30g，生地10g，馬鞭草30g，川牛膝10g，地龍10g。服藥一月后,下肢水腫消退。
　　基本方：桃仁、紅花、全當歸、生地、川牛膝、地龍、漢方己、云茯苓、澤蘭瀉、車前子、荔枝草、益母草、馬鞭草。
　　討論：劉老師認為血瘀濕重，濕瘀互阻，肢體粗腫，水腫時，宜用活血利濕法治療，在活血化瘀方藥中加用利濕藥物。臨床適用于:血栓閉塞性脈管炎、動脈硬化閉塞癥等肢體缺血性疾病伴有有肢體腫脹者，及下肢動脈閉塞行下肢動脈重建術后缺血再灌注損傷者。靜脈回流障礙性疾病，靜脈瓣膜機能不全伴肢體腫脹者。消瘀通脈，從根本上便于利濕消腫，利濕后肢體腫脹消退，有利于消瘀通脈，恢復肢體血液循環。
    5.行氣活血法
　　王某，男，48歲，右脅腹部條索狀腫塊疼痛一周余。一周前出現右脅腹部條索狀腫塊，伴疼痛、牽拉痛。查：右脅肋及腹部皮下可及條索狀腫物長約15cm，有壓痛，皮色不紅，考慮為右胸腹部血栓性淺靜脈炎，舌苔薄，脈滑，此氣滯血瘀，治當行氣活血。擬方桃紅四物湯加味：桃仁10g，紅花10g，全當歸15g，赤白芍各15g，青陳皮各15g，川楝子10g，臺烏藥10g，廣郁金10g，丹皮15g，生地15g，片姜黃10g，甘草6g，上方進15劑，胸腹部條索狀腫物明顯變輕、縮小，再進15劑而愈。
　　基本方：桃仁、紅花、全當歸、青陳皮各、川楝子、臺烏藥、廣郁金、丹皮、生地、片姜黃、甘草。
　　討論：劉師認為“氣為血帥，血隨氣行”、“氣行血亦行，氣滯血亦滯”、“血瘀時，氣必滯。郁怒而氣滯時，則形成氣滯血瘀。氣血運行不暢，“氣塞不通，血雍不流”、“疏其氣血，令其調達”是治療氣滯血瘀的總方針，適用于氣滯血瘀型的肢體動脈缺血性疾病和血栓性淺靜脈炎患者。在臨床用藥時酌情配合用行氣藥，如香附、木香、枳殼、青皮、烏藥、沉香等，也可選用具有活血化瘀又有行氣作用的藥物，如川芎、郁金、元胡、姜黃、川楝子等。
　　6.養血活血法
　　張某，女，24歲，頭暈視物昏花半年伴雙手怕冷來診。患者半年前出現頭暈、視物黑朦、昏花現象，并伴有雙手怕冷，提物無力，外院行DSA主動脈造影示“多發性大動脈炎（頭臂型）”。現頭暈，視物昏花，面色萎黃不澤，雙手怕冷麻木感，月經色淡稀少，舌質淡，苔薄白，脈細弱。此血脈枯虛，瘀血阻絡，治當養血活血，擬方如下：桃仁10g，紅花10g，全當歸15g，川牛膝10g，赤白芍各15g，熟地15g，阿膠10g，雞血藤30g，丹參30g，片姜黃10g，地龍10g，甘草6g，每日一劑，服上方14劑后，頭暈、視物昏花有所好轉，雙手皮溫有所上升。原方續服三月，頭暈癥狀明顯好轉，視物清晰。
　　基本方：桃仁、紅花、全當歸、赤白芍、熟地、雞血滕、丹參、片姜黃、地龍。
　　討論：《景岳全書》治療血瘀證指出：“血有虛而滯者，宜補之活之。”王清任指出：“氣有虛實，血有虧瘀。”唐容川的《血證論》對活血化瘀法治療血瘀癥，主張補血祛瘀，指出：“不補血而去瘀，瘀又安能盡去哉？”劉師認為，周圍血管疾病多血瘀而兼有血虛，身體瘦弱者，應活血化瘀法與養血法配合應用。常用的養血藥有:當歸、芍藥、地黃、阿膠等，而一些活血化瘀藥同時兼有養血作用，如丹參、赤芍、雞血藤等。
　　7.活血破瘀法
　　劉某，男，28歲，因左下肢怕冷麻木三年，左中趾疼痛劇烈半月。患者三年前出現左下肢怕冷麻木，以足部為甚，冬季加重，伴間歇性跛行距離約500m，后逐漸加重，間歇性跛行距離縮短至50m，半月前左中趾紫滯腫脹，疼痛劇烈，夜寐尚安，常抱膝而坐，呻吟不止。查：左下肢呈斑點缺血性改變，皮溫低，汗毛稀疏，左中趾紫暗腫脹，左足背動脈（-），左脛后動脈（-），此瘀血阻滯，不通則痛，治當破瘀活血。處方：桃仁10g，紅花10g，全當歸15g，赤白芍各15g，川牛膝10g，三棱10g，莪術10g，穿山甲10g，地龍10g，水蛭10g，全蝎10g，乳香6g，沒藥6g。服藥七劑后，右足中趾疼痛減輕，夜間能入寐，繼服14劑后，右足疼痛明顯減輕，左下肢怕冷麻木感輕，行走距離延長，局部紫滯腫脹減退，繼服兩月后，癥狀明顯緩解。
　　基本方：桃仁、紅花、全當歸、赤白芍、川牛膝、三棱、莪術、山甲、水蛭、乳香、沒藥。
　　討論：劉師臨床上，常應用桃紅四物湯加大黃    蟲丸治療血栓閉塞性脈管炎、雷諾氏病、大動脈炎、下肢深靜脈血栓形成、血栓性淺靜脈炎等取得較好效果。王清任的《醫林改錯》中治療各類瘀血病證50多種，包括外科疾病、脫疽等，很重視活血逐瘀法的應用。劉師認為周圍血管疾病瘀阻嚴重時，可應用活血破瘀法。臨床適用于：（1）肢體固定性劇烈疼痛；(2)肢體紫紅、青紫瘀腫；(3)肢端出現瘀點和瘀斑；（4）肢體青筋腫脹(下肢靜脈功能不全)，皮膚色素沉著或呈暗褐色。常用的活血破瘀藥物有：三棱、莪術、穿山甲、土元、桃仁、血竭、水蛭、全蝎、乳香、沒藥、蘇木等。
　　8.補腎活血法
　　郝某，男，48歲，雙下肢怕冷一年，伴腰膝酸軟無力。患者一年前出現雙下肢怕冷，自腰部以下均自感冰冷如水，腰膝酸軟無力，行走易疲乏，雙下肢動脈超聲示：雙下肢動脈散在粥樣斑塊形成。查：雙下肢皮色尚可，皮溫偏低，足背、脛后動脈搏動減弱，舌質紫，苔白潤，脈沉遲，此腎陽不足，瘀血阻絡，應活血化瘀配合溫補腎陽法治療。擬方如下：桃仁10g，紅花10g，全當歸15g，赤白芍各15g，川牛膝10g，仙茅10g，仙靈脾10g，熟地15g，巴戟天10g，肉蓯蓉10g，川斷10g，狗脊10g，每劑煎水200ml，每日二次口服。服用半月后自感雙腿行走距離延長，輕快感，腰膝酸冷癥狀好轉，效不更方，上方續進兩月，腰膝酸冷癥狀基本緩解，行走距離明顯延長，腰以上冷感好轉，服原方加紫丹參30g，菟絲子15g，續服三月而愈。
　　基本方：桃仁、紅花、全當歸、熟地、赤白芍、川牛膝、仙茅、仙靈脾、巴戟天、肉蓯蓉、川斷、狗脊。
　　討論：劉師認為血栓閉塞性脈管炎、雷諾氏病、大動脈炎、部分動脈硬化閉塞癥病人可出現腎陽虛證候，血凝而兼有腎虛，表現為全身和肢體怕冷，腰膝酸軟無力，肢體疲勞酸困等。應活血化瘀配合溫補腎陽法治療。常用的溫補腎陽藥物有：仙靈脾、仙茅、巴戟天、肉蓯蓉、菟絲子、川斷、狗脊等。
　　9.滋陰活血法
　　陳某某，女，23歲，頭昏視物不清二年余。右上肢怕冷年余。患者二年前出現陣發性頭暈及視物不清，同時伴有記憶力下降，眼前有黑朦，并漸行加重，一年前出現右上肢怕冷、麻木，提物無力，午后低熱，關節時有腫痛，五心煩熱，時有盜汗，消瘦無力，聽診：雙頸動脈聽診區及右鎖骨上區有吹風樣雜音，同時右肢橈動脈、雙頸動脈搏動弱，考慮為多發性大動脈炎（頭臂型）舌紅絳少苔，脈細微，為陰虛血枯，脈道閉塞，治當滋陰活血，處方如下：桃仁10g，紅花10g，全當歸15g，赤白芍各15g，何首烏15g，片姜黃10g，山萸肉10g，玄參10g，石斛10g，水蛭10g，地龍10g，每日一劑，水煎至200ml，分兩次服，十四劑后午后低熱、盜汗癥狀減輕，頭暈、視物不清有所好轉，原方續服三月，癥狀緩解。
　　基本方：桃仁、紅花、全當歸、生地、赤白芍、玄參、何首烏、片姜黃、川牛膝、水蛭、地龍。
　　加減：陰虛內熱加天花粉、知母。疼痛劇烈：加乳香、沒藥、生蒲黃、五靈脂。
　　討論：劉師認為周圍血管病疾病患者在發病過程中，常有瘀血陰虛表現，臨床常見于：（1）大動脈炎（急性活動期）等急慢性血管疾病，出現低熱、潮熱、手足心熱、心煩或有盜汗、消瘦、舌紅絳少苔、脈細數或虛數。（2）肢體血液循環障礙（血瘀），郁久化熱、肢體壞疽續發感染、熱盛傷陰者。滋陰活血法與補氣養血法、清熱解毒法相結合應用，可以提高療效。如熱毒熾盛傷陰者，應用清熱解毒為主，結合滋陰活血法，常用滋陰活血藥物有：生地、玄參、麥冬、知母、銀柴胡、石斛、鱉甲、龜板等。
　　10.通下活血法
　　石某某，男，67歲，右下肢發黑疼痛二月余，伴高熱收住入院。患者原有“風心”、“房顫”病史，二月前突感右下肢劇痛，活動不利，伴麻木感，在當地醫院予以抗感染及活血化瘀中藥治療，效不顯著，漸漸致右下肢皮膚發黑壞死，疼痛劇烈，且逐漸向上蔓延，來院時右小腿以下廣泛壞死，足部有滲液、臭穢，體溫達39.5℃左右，大便一周未解，舌苔黃燥，脈洪數，此瘀血阻隔下肢經絡，郁而化熱，熱毒熾盛，瘀熱在里，當通下活血治之。處方如下：桃仁10g，紅花10g，全當歸15g，赤白芍各15g，川牛膝10g，水蛭10g，生地15g，紫丹參3g，生大黃10g，黃芩10g，枳實10g，芒硝6g，頓服二劑后，解下臭穢宿便，體溫有所下降，準備充分后，行高位截肢術，術后原方去芒硝，續進7劑，傷口愈合好，體溫正常。
　　基本方：桃仁、紅花、全當歸、赤白芍、生地、川牛膝、地龍、紫丹參、芒硝、炒枳實、黃芩。
　　討論：劉師認為治療周圍血管疾病、通下活血法主要用于：（1）血瘀積日久，肢體瘀腫，疼痛難消，而身體壯實者；（2）瘀熱蘊結，如下肢深靜脈血栓形成，急性肢體動脈血栓形成等。肢體明顯瘀腫，劇烈疼痛、發熱、大便燥結者；（3）熱毒熾熱，瘀熱在里，嚴重肢體壞疽繼發感染、高熱、煩躁、神志模糊、舌苔黃燥或黑苔。主要以大黃、芒硝結合活血化瘀法應用，以清除瘀血熱結。