劑量，事關中醫(yī)療效，然而劑量，又是中醫(yī)的不傳之秘。近年來，當大多數(shù)臨床中醫(yī)師還在四平八穩(wěn)地開著劑量在10-15g間游移的“調理方”時，有這么一群中醫(yī)師，或名老中醫(yī)，或民間草根，或大學教授，都不約而同地選擇了“大劑量”。山西李可用200g附子治心衰傳為佳話，北京中醫(yī)藥大學教授仝小林以60g黃連、60g石膏有效降糖，京城名醫(yī)張炳厚用100g黃芪治療眼瞼下垂，天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院治小兒病同成人藥量，屢屢顯效……

　　這些敢于突破《藥典》、不走常規(guī)路線的中醫(yī)人，并非標新立異，而是確確實實的療效給了他們十足“底氣”。當這樣的案例越來越多，這種用法日趨普遍，人們不禁思考：相比“藥少而精、效專力宏”的經方原旨，現(xiàn)在臨床普遍的小劑量、多味藥的處方，是否過于平庸和求全？對當今大劑量用藥屢起沉疴的現(xiàn)象，我們該怎樣理解和看待？

　　僅僅把大劑量作為一種學術流派嗎？還是尋根溯源，回歸本意，將教科書的“經方一兩折合3g”更改為10g或15g，普遍加大經方劑量？或者從實驗角度出發(fā)，研究其量效關系，以求科學證據？11月5日，在中醫(yī)雜志社和中國中醫(yī)科學院學術管理處主辦的“經方藥物劑量及現(xiàn)代臨床應用研討會”上，十幾位中醫(yī)臨床、中藥、文獻等領域專家，圍繞這一話題，討論得如火如荼。

　　臨床中藥用量是否要限定

　　中醫(yī)人都知道“用藥如用兵”，中藥劑量這幾兩幾錢的差異是最有講究的。然而一項調查發(fā)現(xiàn)，某醫(yī)院的千份處方平均用藥18種，劑量都在5g～15g之間，頻率最高的是10g，從未出現(xiàn)4g、7g、13g等劑量。

　　中國中醫(yī)科學院余瀛鰲說，從中醫(yī)文獻看，明代以前的方劑用量基本和仲景原方相同，而明清以后的劑量，就基本同現(xiàn)在了。經方劑量后世究竟折算多少，從3g到16g，多種意見始終沒有統(tǒng)一。而通行的教材，則采取“古之一兩即現(xiàn)之一錢”，三兩折合9g的做法，為了方便，臨床開方常用10g。

　　中國人民解放軍中藥研究所肖小河認為這種現(xiàn)象原因有三：一是醫(yī)生不敢超越《藥典》，怕?lián)摲韶熑�；二是沙鍋容積有限，中藥煎煮需加10倍的水，而處方通常在10味以上，這限制了每味藥量都不可能太多。三是中庸和諧思想，使藥量不會過于峻猛。但是，“這種用量，幾乎是忽視了中藥的量效關系。” 

　　肖小河提出，加大中藥劑量是提高臨床療效的重要途徑。從藥材角度看，中藥也存在耐藥性問題，何況由于盲目引種，中藥材的道地性減弱；傳統(tǒng)文獻中，補陽還五湯等大劑量應用屢見不鮮；清末的“火神派”也重用附子、干姜上百克治療危重急癥；從有效成分分析，如青蒿素治療瘧疾需口服1g有效，按0.5%的含量分析需用藥材200g，遠超過藥典規(guī)定的9g，此外當代中醫(yī)的大劑量用藥經驗等，都證明“加大中藥用量可能是提高中醫(yī)藥臨床療效的重大舉措”。

　　他建議，中醫(yī)臨床處方盡可能“味少而劑重”，這樣既可以“藥專而力宏”地針對性治療疾病，也有利于進一步開展新藥開發(fā)和基礎研究。

　　新版《藥典》將重新考慮中藥用量規(guī)定

　　臨床用藥之所以大劑量見效，這可能是飲片問題導致的。著名中藥專家金世元和中藥炮制專家王孝濤，都表達了上述觀點。王孝濤說，在藥市有一些個人私設藥材加工區(qū)，違規(guī)加工飲片，以圖低價出售�！八幮欣锏乃幉氖欠忠�、二、三等的，但患者拿著處方到藥房抓藥，能得到什么質量的飲片，就只能聽天由命了！”

　　金世元對中藥深有研究。他說歷史上附子主產區(qū)在四川綿陽的江油地區(qū)，修根、浸泡鹵水、切片等各種工序，都很有講究。但現(xiàn)在湖北、河南、山東等地都生產附子，“市場上已經沒有真正的川烏了”，偽品、劣品很多。

　　附子、細辛、烏頭等有毒中藥，《中華人民共和國藥典》對其用量有所規(guī)定，然而為了提高療效，臨床醫(yī)家不得不屢破禁規(guī)。

　　張炳厚是北京中醫(yī)醫(yī)院有30多年臨床經驗的老專家，他臨床用藥，常圍繞主癥，加大經方的君藥劑量，即使是麻黃、細辛等中藥。他認為不論文獻記載還是口頭相傳，還沒聽說過這方面不良反應。

　　當然，中藥劑量絕不是越大越有效，首先必須保證安全。比如大黃，既可治療肝炎，又有肝毒性。然而有意思的是，一項關于大黃的量-效/毒關系研究發(fā)現(xiàn)，肝損傷模型動物對大黃的耐受量比正常動物更大，二者竟相差8倍。這似乎為患病情況下，大劑量有針對性地使用有毒中藥提供依據。

　　因劑量限制而備受詬病的《藥典》，是怎樣制定的呢？全國政協(xié)委員周超凡既是當年藥典的制定人，也是較早認識到劑量問題的呼吁者。他說，1975年參與制定《藥典》的醫(yī)生以浙江、江蘇等地的南方醫(yī)生居多，北方醫(yī)生一般用量較大，但參與的很少。后來他發(fā)現(xiàn)了劑量規(guī)定不符合臨床應用，就多次呼吁修改，“但一下子改動過大，不好辦�！�

　　在會上，周超凡傳遞了一個積極信息，在2010版《藥典》中，將取消“用量用法”等標準，而是收錄到“臨床用藥須知”里，僅供臨床醫(yī)生參考而不作為硬性規(guī)定，這將把醫(yī)生從中藥傳統(tǒng)劑量的局限和束縛中解脫出來。

　　大劑量是對付疑難重病的“利刃”

　　老中醫(yī)李可曾說過，“《傷寒論》就像一位勇猛的將軍，但是現(xiàn)在這個將軍沒有了刀和劍。劑量就是《傷寒論》的刀劍�！币驗榘盐樟诉@看似超越常規(guī)、實則準確的方劑用量，李可拾起“被繳的武器”，屢建奇功。

　　仲景經方一兩到底重多少，一直是個“歷史謎團”，從古至今有幾十種紛繁復雜的考證結果。從李時珍書寫《本草綱目》的明代起，因為度量衡的變化，人們看不真，拿不準，藥方劑量開始銳減。近年對此問題的關注，則是1983年柯雪帆“一兩約為15.625g”的說法引發(fā)的。廣安門醫(yī)院副院長仝小林是此結論的擁躉者，北京中醫(yī)藥大學傅延齡教授則認為一兩約為10g，這些觀點都遠大于通行3g的折合標準。

　　經方的特點之一，就是藥少力雄。仝小林做了統(tǒng)計，《傷寒論》中4味藥以下的方子占一半，8味藥以下的方子占到九成。因此雖然單味藥加大了劑量，方子總量并不大。他認為，將《傷寒論》的一兩折合為15.625g以后，臨床治療急危重癥和疑難病時，常能取得較好的臨床療效。他講述了大劑量葛根湯治療斜頸、大黃黃連瀉心湯降糖、大劑量附子治療胃癱等病例。“小病小調理，這無可厚非。但在解決疑難急癥，拿不下來的時候，大劑量是個途徑�！�

　　傷寒學者聶惠民對此表示謹慎態(tài)度，她強調“不能光說量，劑量間的配比關系更重要”。臨床要取效，關鍵是辨證準確，用藥劑量要隨著地區(qū)、季節(jié)、人群靈活掌握，絕不是藥量越大，效果越好。

　　一位業(yè)內資深人士，對經方使用大劑量表示了不同觀點。他認為現(xiàn)代和東漢仲景時期人的體質有很大不同，無論體力還是對寒暑的調節(jié)耐受能力都有所減弱，古人可能適用大劑量，但今天城市人的體質恐怕難以承受。此外，這對于國內有限的中藥資源也是一種浪費。

　　本次研討會是中國中醫(yī)科學院“仲景論壇”的內容之一。該院副院長劉保延認為，藥量對于中醫(yī)臨床療效非常重要，可以考慮作為一個學術問題專門研究。

　　采訪手記

　　經方劑量的話題，其實業(yè)內已經討論了20多年。主要圍繞仲景時代的一兩到底相當幾克的核心問題，從3g到16g有數(shù)十種不同觀點。之所以想把這個問題搞清楚，歸根到底還是為了提高臨床療效。

　　近年來，在大劑量用藥方面，一些專家積累了有益的臨床經驗，而這些來之不易的成功案例，都是冒著超越《藥典》規(guī)定的風險。為了尋求理論支持，他們找到了經方一兩相當15g的證據，提出如今藥材的有效成分降低、藥專方能力宏等根據。然而與此同時，業(yè)內也不乏反對大劑量用藥的呼聲，時代變遷，人的體質也發(fā)生諸多變化，藥材資源又如此緊缺，大劑量經方真的適合今天的中國人嗎？

　　可喜的是，最近傳來將要開展中藥量-效評價關系研究的消息，雖然這項研究注定要面臨諸多困難，但我們希望，它能給我們帶來一些實實在在的科學證據，給這項討論畫上圓滿句點。