□ 劉  鵬    山東中醫藥大學中醫文獻研究所

　　《玄元膚論》是明代醫家趙獻可所著《醫貫》的第一卷，是卷又分為“內經十二官論”、“陰陽論”、“五行論”三部分，詳細闡發了趙獻可對命門、陰陽、五行理論的獨到見解，是其診治各種疾病的治療總則。通過分析《玄元膚論》，更有助于我們從總體上把握《醫貫》和趙獻可的學術思想。
　　“內經十二官論”的學術思想
　　受理學思想的影響，金元以后尤其是明代，醫家頗喜研易，并仿照易理展開對人體生理病理的認識，趙獻可是其中比較有代表性的醫家，通過分析集中體現其命門學術思想的“內經十二官論”，在了解其獨特命門模型建構方式的基礎上，亦能管窺明代理學與中醫學相互滲透影響的方式方法。
　　尊經又敢于疑經的治學方法是趙氏命門模型得以建構的基礎，趙氏先引用《素問·靈蘭秘典論》之文，進而提出“若以心之官為主，則下文‘主不明則十二官危’，當云十一官矣。此理甚明，何注《內經》者昧此耶？”“心既非主，而君主又是一身之要，然則主果何物耶？何形耶？何處安頓耶？”的疑問。
　　趙氏受理學影響極深，理學是儒學發展的新形態，究其實質是以儒學為基礎，又借鑒了道家和佛家的理論及思維方式，趙氏亦是以儒、道、佛三家之理論，作為構建其命門模型的“圣學”基礎。他由“孔門之一貫，上繼精一執中之統，惟曾子子貢得其傳。然而二子俱以心悟，而非言傳也”、“老氏《道德經》云‘谷神不死，是為玄牝之門，造化之門。又曰：恍恍惚惚，其中有物”、“佛氏《心經》云：空中無色，無受想形識，無眼耳鼻舌身意”得出“夫一也、中也、性也、浩然也、玄牝也、空中也，皆虛名也，不得已而強明之也”的結論，并據此認為人身之君主當訓為無形之物。
　　緊接著，趙氏完全仿照周敦頤的《太極圖說》模型，把無形可見之命門作為“人身太極”，此太極在兩腎各一寸五分之間，當一身之中，左邊的小黑圈是真水之穴，右邊的小白圈是相火之穴。趙氏極力推崇命門之地位，把其凌駕于主臟腑之上，“有命門，然后生心。心生血，有心然后生肺。肺先生皮毛，有肺然后生腎”，打破了《內經》傳統生命觀的認識，雖不乏創新，但終究是醫易文理上的比附，究竟有多少符合人體生理或于臨床實踐有多大實際價值便難說了。值得稱贊的是，趙氏取類比象“走馬燈”全賴“中間惟一是火”而在推崇命門為火為人身之至寶、人身之立命，大倡溫補此火的同時，能認識到“命門君主之火，乃水中之火，相依而永不相離也”，并能借鑒王冰“益火之源，以消陰翳；壯水之主，以制陽光”的思想，提出“火之有余，緣真水之不足也，毫不敢去火，只補水以配火。壯水之主，以鎮陽光。火之不足，因見水之有余也，亦不必瀉水，就于水中補火，益火之原，以消陰翳”的治療原則，這亦是其治療疾病多用六味、八味的原因所在。
　　由以上可見，趙獻可的命門理論模型，其建立方式源于以下三個方面，一是經典論據，二是理學框架的比附，三是取象比類的應用。這亦是理學影響下，金元明代醫家構建其醫理的方式，由此可見一斑。
　　“陰陽論”的學術思想
　　“陰陽論”其實是很能體現趙獻可學術思想的一篇，由此篇可見其對前輩醫家學術思想的繼承和發展，可惜大多數學者僅知其命門學說，對此鮮有闡發。現從八個方面簡要論述如下：
　　一、陰陽為對待之體、虛名也
　　陰陽是對相關聯的某些事物和現象雙方對立屬性的概括，離開了具體的事物或現象而談陰陽是沒有意義的，趙獻可云：“夫言陰陽者，或指天地，或指氣血，或指乾坤，此對待之體。”“陰陽者，虛名也。”（注：著重號為筆者加）實在是很有見地。因此，筆者個人認為目前比較流行的諸如“氣陰兩虛”的說法是不恰當的。在此不展開詳細論述。
　　二、以《易》理闡釋“治血必先理氣”
　　對于失血暴甚者，處以獨參湯頓煎服，取“有形之血難以速生、無形之氣所當急固”之義，此是常理，趙氏亦有論述，不足為奇。其曰：“其實陽統乎陰，天包乎地，血隨乎氣。故圣人作《易》，于乾則曰大哉乾元，乃統天。于坤則曰至哉坤元，乃順承天。古人善體《易》義，治血必先理氣，血脫益氣，故有補血不用四物湯之論。如血虛發熱，立補血湯一方，以黃芪一兩為君，當歸四錢為臣。”用《易》里闡釋補血不用四物湯之論，則足見明代理學影響中醫學的社會大氛圍下醫者的論醫方式。
　　三、取法自然、重視溫補
　　取法自然來論述人體生理現象及其診治方法是《內經》以降醫家常用的方法。趙獻可在“玄元膚論”中曾借“走馬燈”之理來闡釋溫補命門之火的重要性，在“陰陽論”中更進一步通過觀察自然界春生秋殺的現象來說明溫補之重要性，“甘溫者，是共躋乎春風生長之域。一應苦寒者俱不用。不特苦寒不用，至于涼者亦少用。蓋涼者秋氣也，萬物逢秋風不長矣”。
　　四、以陰陽升降交泰闡釋臨證用藥
　　醫家多用陰陽升降交泰之理闡釋心腎相交，已無新見。趙氏卻以其闡釋補中益氣湯，頗有李杲以易象喻藥理之風，其云：“天上地下，陰陽之定位。然地之氣每交上于天，天之氣每交于下，故地天為泰，天地為否。圣人參贊天地，有轉否為泰之道。如陽氣下陷者，用味薄氣輕之品，若柴胡、升麻之類，舉而揚之，使地道左旋，而升于九天之上。陰氣不降者，用感秋氣肅殺為主，若瞿麥、扁蓄之類，抑而降之，是天道右遷而入于九地之下。此東垣補中益氣湯，萬世無窮之利，不必降也，升清濁自降矣。”

　　五、明自然界陰陽之理而施治療之術
　　春夏秋冬、一月朔望、一日晝夜皆可分陰陽，善為醫者當明此自然之理，天人相應而行調理診治，《內經》對此多有表述。趙氏秉承經典，借鑒孫子用兵之理生動地論述了陽病、陰病、陽虛病、陰虛病的晝夜輕重變化。趙氏云：“十二時而分五臟之陰陽，醫者全憑此，以明得病之根原，而施治療之方術。”并依此分析《傷寒論》逐時分治的道理，頗得經旨。而且難得可貴的是，在金元以后醫家常喜談運氣的風氣下，趙氏能認識到 “年月日時，皆當各分陰陽，此其大略。獨甲子運氣，《內經》雖備言之，往往不驗……讀《內經》者不可拘泥。”很是中肯。
　　六、明辨陰陽假象
　　趙氏論治疾病以陰陽寒熱虛實為綱，于陰陽假象多有明辨，喜用六味、八味二丸辨證施治，由卷四“陰虛發熱論”中所載病案一則可見一斑，“至于煩擾狂越，不欲近衣，欲坐臥泥水中，此屬假熱之證。其甚者，煩極發燥，渴飲不絕，舌如芒刺，兩唇燥裂，面如涂朱，身如焚燎，足心如烙，吐痰如涌，喘急,大便秘結，小便淋瀝，三部脈洪大而無倫。當是時也，卻似承氣證，承氣入口即斃，卻似白虎證，白虎下咽即亡。若用二丸，緩不濟事，急以加減八味丸料一斤，內肉桂一兩，以水頓煎五六碗，水冷與飲，諸證自退”。
　　七、對朱丹溪“陽有余、陰不足”論的闡發
　　丹溪之后，戴思恭認為天之陽氣為氣、地之陰氣為血，發揮師說，闡明“陽氣易亢、陰血易乏”之理，組方遣藥善用四物湯隨證加減。趙氏仿丹溪論證之法，通過分析人體生命過程中陰精難成易耗，而言“陽常有余，陰常不足”，但認為“此陰字指陰精而言，不是泛言陰血”，在卷四“陰虛發熱論”中批判曰：“惟丹溪發明補陰之說，以四物湯加黃柏、知母，此用血藥以補血之不足者也。世襲相因，屢用不效何耶？蓋因陰字認不真，誤以血為陰耳，當作腎中真陰，即先天也。”而且針對陰常不足的病癥，趙氏主張“陰陽互為其根，議補陰者，須以陽為主，蓋無陽則陰無以生也”，亦是對丹溪學派理論的融匯發展。
　　八、依陰陽體質而辨證施藥
　　趙氏云：“有偏陰偏陽者，此氣稟也。”分析了陰陽偏盛體質之人的不同生理、病理表現，“太陽之人，雖冬月身不須綿，口常飲水，色欲無度，大便數日一行，芩、連、梔、柏、大黃、芒硝，恬不知怪。太陰之人，雖暑月不離復衣，食飲稍涼，便覺腹痛泄瀉，參術姜桂，時不絕口，一有欲事，呻吟不已”，反對無視體質的不同而“制為不寒不熱之方”，自詡為“醫中王道”，主張當明體質之偏盛、陰陽之屬而辨證施治，對于“苦寒頻進而積熱彌熾”“辛熱比年而沉寒益滋者”，當“諸寒之而熱者取之陰，諸熱之而寒者取之陽，所謂求其屬也”，無水者壯水之主，無火者益火之原。
　　“五行論”的學術思想
　　趙獻可“五行論”比較有特點的學術思想是水養火、水生金、木生土和五行各有五之說。
　　前文已敘，在趙氏的命門理論模型中，“命門君主之火，乃水中之火，相依而永不相離也”，因此趙氏基于此重視先天無形之水對無形之火的給養，所謂“水養火”之水火乃是先天無形之水火，“水克火”之水火乃是后天有形之水火。
　　臨證中趙氏注意到“今之言補肺者，人參黃芪；清肺者，黃芩麥冬；斂肺者，五味訶子；瀉肺者，葶藶枳殼。病之輕者，豈無一效。若本源虧損，毫不相干”，故對于肺病日久者主張培補腎元，“毋徒從事于肺，或壯水之主，或益火之原”，此所謂“水生金”。
　　趙氏講“木生土”，實際上是注意到了肝木之氣之調達對脾土的調節作用，五臟順其性為補，從這個角度講是木生土，亦是趙氏所言“此東垣《脾胃論》中用升柴以疏木氣，諄諄言之詳也”的內涵所在。
　　關于五行各有五，趙氏舉例火之有五和水之有五，“明此水火之五行，而土木金可例推矣”。水之有五是指陽水陰水、火中之水、土中之水、金中之水、木中之水，“陽水者，坎水也，氣也”、“陰水者，兌澤也，形也”、“金中之水，礦中之水銀是也。在人身為骨中之髓”、“木中水者……即木中之脂膏”，不乏牽強比附之嫌，趙氏亦未言此理論之實踐意義。其火之有五說為陽火陰火、水中之火、土中之火、金中之火、木中之火，“水中之火”、“土中之火”、“空中之火”、“金中之火”論頗合臨床應用，值得體會。所謂水中火是指人身腎中相火，平日不能節欲，以致命門火衰，腎中陰盛，相火無藏身之位，游于上而不歸，是以上焦煩熱咳嗽等證，善治者，以溫腎之藥，從其性而引之歸原，使行秋冬陽伏之令，而龍歸大海。所謂土中火者是指人身脾土中火，以甘溫養其火，而火自退，勞者溫之，損者溫之，甘能除大熱。所謂木中之火是指人身肝火內熾，郁悶煩躁，須以辛涼之品發達之，若以寒藥下之則愈郁，熱藥投之則愈熾。所謂金中火者，就病癥而言肺金氣虛則火乘虛而現，治以補北方之水，即所以瀉南方之火。
　　《醫貫》刊行后，醫家褒貶不一，徐大椿就曾作《醫貫貶》予以批判，何夢瑤亦曾云：“今之為醫者，泥于《醫貫》之說，不論新病、久病，非六味則八味，非補中則補脾，竟若歷古方書皆可刪卻，亦惑之甚矣。”通過分析《玄元膚論》，比較合理地評價趙獻可的學術思想，了解其理論的構建方式和適用范圍，會更有助于我們的臨床應用。