□ 馬小麗  首都醫科大學附屬   北京同仁醫院中醫科

　　閉經亦稱“經閉”、“不月”、“月事不來”，屬臨床難治證，《內經》中對本病即有記載，《素問·陰陽別論》云:“二陽之病發心脾,有不得隱曲，女子不月。”《素問·腹中論》不僅論述了血枯經閉的病因病機，還首次提出了治療閉經的方藥:“以四烏賊骨一蘆茹二物并合之，丸以雀卵。”對后世治療精血虧虛之閉經有很大的影響。其后又有李士梃所論之血枯、血滯，張景岳所論之血枯、血隔，傅青主以肝郁立論，擷其要旨,則不外虛、實兩大類證。
　　名老中醫孔嗣伯是京城四大名醫孔伯華先生三子，以孔門辨證思想治療閉經，臨證50余年，每獲良效，多得病家贊譽，筆者在隨其侍診過程中，頗有些心得體會，在此略為介紹，以饗同道。
　　1.虛實相兼辨病機
　　孔老對閉經的辨治固以虛、實為綱，但就臨床所見，純虛純實者少，虛實兼夾者多，常見病機以濕熱血瘀、肝脾不調為主。因為現代社會生活水平提高，人們過食肥甘、飲酒嗜辣，飲食不節，損傷脾胃，致使濕邪停滯，濕熱內生，女子以血為本，血常虛而氣有余，濕熱邪氣趁虛侵入血分，瘀滯于胞宮，遂成閉經，遷延日久，導致脾虛生化乏源，肝陰肝血不足，無血成經，竟成痼疾。
　　2.滲濕逐瘀通月經
　　與此相對，在治療上孔老強調通補兼施，特別反對不辨虛實輕重，認為一味單一的活血破經，只會克伐正氣，適得其反。月經以通利為順，閉經多有郁滯不通，此郁滯包括血瘀，也有膠結的濕熱邪氣，因此在治療上不僅要活血通經，也要清利濕熱，特別強調滲濕，即利用血水同源，滲利血分濕熱從水道而去；對失治、誤治的血瘀膠結重證，強調逐瘀，仿《金匱要略》“干血癆”論治，用蟲類藥逐瘀通絡，常用大黃   蟲丸配湯藥應用。
　　3.柔肝運脾調本元
　　女性性情易于抑郁不舒，特別是現代社會，女性工作壓力大，肝氣常郁，但孔老強調柔肝，臨證很少用柴胡之類香燥之品疏肝，認為肝體陰而用陽，肝郁日久化熱傷陰是閉經的關鍵因素，因為肝陰不足則肝血虧虛，肝氣失舒，月事不下；陰虛陽亢又易克犯脾胃，助生濕熱，瘀阻胞宮；脾胃受損，則飲食難下，水谷精微難以化生氣血，無血成經。所以滋肝體則復肝用，柔肝而能達到疏肝健脾養血的目的。孔老還很重視在月經過程中中焦樞紐和肝經疏泄功能的配合，強調調和肝脾之間的關系，反對一味壅補脾胃，常用調暢氣機、化濕助運以健運脾胃。脾胃為后天之本，腎藏精，主生殖，為先天之本，先后天常相互影響，臨證根據病情也酌加補腎之品，如寄生、杜仲，但孔老反對不具體辨證，一見閉經一概補腎助陽，認為此類藥多溫燥，濫用會導致血熱瘀重，加重病情。
　　在用藥方面孔老喜用車前子、生滑石、川萆薢等藥滲濕清熱，用坤草、澤蘭、雞血藤等活血通經，喜用生海蛤、白芍、玫瑰花、郁金等柔肝滋陰，常用云苓皮、廣木香、青陳皮、焦云曲等藥物健運脾胃。
　　典型病案
　　李某，女，26歲，已婚。
　　2006年2月7日初診，間斷閉經兩年余，西醫檢查無異常，2005年10月來潮，痛經，迄今3個月未復來潮，有白帶，口干喜飲，納可，眠可，大便尚調，工作勞累，舌尖紅質暗胖苔白厚，脈弦滑。辨證濕熱血瘀膠結為患，治以滲濕逐瘀、活血通經。
　　生鱉甲（先下）15g，三棱15g，莪術15g，炒杜仲10g，香附6g，草紅花10g，桃仁10g，雞血藤15g，川牛膝15g，炒二丑各10g，川郁金10g，小青皮6g，細辛3g，生滑石15g，通草6g，蘇木6g，白檀香10g，炒橘核15g，沉香(包先下)3g，益母草15g，花蕊石15g，大黃    蟲丸每劑15g入煎。十四劑。
　　二診訴服藥后月經來潮，經行四五日，血色可，腰痛，無明顯痛經，現白帶時多，畏熱，多汗，納可，二便調，眠佳。擬前法為治，略減活血力度，主以滲濕清熱、柔肝理氣。
　　生牡蠣（先下）15g，生海蛤（先下）30g，花蕊石15g，雞血藤10g，坤草10g，桃仁10g，焦山梔10g，石決明（先下）30g，廣木香6g，三棱10g，莪術10g，炒橘核15g，炒丹皮10g，生石膏(先下)30g，生滑石15g，炒川柏10g，地骨皮10g，淮小麥30g。
　　依前法調理半年余，月經漸成規律，此次月經后期10天未行，少腹、胸部脹痛，腰酸，下墜感，頭痛，鼻塞，便溏一日兩行，脈滑尺略沉，舌尖紅苔黃厚膩。主以滲濕逐瘀、柔肝運脾。
　　桑枝30g，炒川連3g，杏桃仁各10g，坤草10g，川郁金10g，炒丹皮10g，玫瑰花10g，大腹皮6g，廣木香5g，焦六曲10g，清半夏10g，桑寄生30g，花蕊石10g，炒枳殼6g，炒川柏10g，云苓皮10g，小青皮6g，雞血藤10g，沉香1.5g（包先下）。
　　三個月后復診訴近三個月月經規律，此次月經正常，無不適，舌紅苔白厚，脈滑。
　　川郁金10g，夏枯草10g，法半夏10g，云苓皮10g，坤草15g，炒麥芽15g，草紅花15g，炒丹皮10g，陳皮6g，萊菔子15g，炒二丑各10g，焦檳榔10g，廣木香5g，炒杜仲10g，川芎5g，桃仁10g，生滑石15g，炙香附6g。
　　2007年2月患者因外感前來就診，述月經已正常。
　　體會
　　孔老對朱丹溪的理論思想非常推崇，認為其“諸病皆生于郁”以及“陽常有余，陰常不足”的學說，不僅適用于治療雜病，也適用于婦科，婦科病首重開郁，但具體治療，必須詳審病機，辨清虛實之兼夾，補通攻散諸法靈活掌握，但虛者不可呆補，實者不可強攻，重在調和，務求治本。
　　以上論述只是個人的一些淺見，不能完全表述孔老的辨證精華，正所謂人所說“望夫子之門墻者也”，希望有識之士能一管窺豹，有所收獲。