病案，古稱“診籍”、“脈案”和“醫案”，近又發展成“病歷”，是醫生診治疾病經過的實錄。它要求把病人的詳細病情，既往病史和家屬病史，以及診斷治療過程，病的結果等都一一如實記錄下來。它不僅是復診和轉診或病案討論的資料，也是疾病統計和臨床研究的重要資料。另外，在發生法律糾紛時，還能作為原始記錄，為法律提供重要依據。

準確、系統、全面，是書寫病案的基本要求。準確地記錄病人的異常感覺和表現，系統地記述疾病的經過，全面記載病人的臨床資料和醫生診治過程，保證了病案的真實性和可靠性，使它具有科學價值。這樣的病案，能在醫療、教學、科研中發揮重要作用。所以，正確地書寫病案，是醫生必須掌握的基本技能。

一、中醫病案的沿革

我國古代醫學家很早就對臨床診療作了如實的記錄。《史記·扁鵲倉公列傳》記載了西漢名醫淳于意治療的25個病案，是我國現存最早的病案。

宋代已有醫案專著問世，許叔微《傷寒九十論》是我國第一部病案專著。明清時期，收集和研究病案的工作被重視，有不少醫案名著至今仍被人們借鑒。如明代薛己的《薛氏醫案》，汪機的《石山醫案》，清代葉桂的《臨證指南醫案》等等。尤其是明代江采編纂的《名醫類案》和清代魏之秀的《續名醫類案》二書，收集醫案八千余個，并加以分類評注，影響很大。這一時期也注意到對病案格式的研究，韓懋、李誕、吳昆、喻昌等人都提出自己的病案格式，其中以喻昌的“議病式”影響最大。

近代何廉臣的《全國名醫醫案類編》、秦伯未的《清代名醫醫案精華》等具有新的特色，文字通俗，內容完整。

雖然前人在病案格式的研究上作出了努力，但由于歷史條件的限制，中醫病案的格式仍未能做到統一，只有在今天，中醫病案格式才能做到統一和規范。

二、中醫病案的內容與要求

（一）內容

病案的主要內容，應以四診、辨證、立法、處方等為重點。

1。四診：應如實記錄四診資料，按辨證的要求分清主次，有系統，有重點，扼要地填寫，避免主次不分或有重復，遺漏。

2。辨證：必須把四診的記述，加以綜合研究，找出病因，病機、臟腑經絡、陰陽虛實……及其可能的變化等等，從而闡述疾病的病理本質，務求明確、中肯、詳盡，避免粗略草率，或理論空泛而與實際脫節。

3。立法：是根據辯證而來，根據辨證提出治療法則。立法必須與辨證緊緊相扣。如患者為痢疾病，屬虛寒痢，則立法應是溫中散寒，健脾化濕。若除了主病，還有兼癥，更應按辨證的標本先后緩急而立法。務使立法與辨證，絲絲入扣而不相矛盾，或有所遺漏。

4處方：應根據立法而定處方，處方包括各種治療方法，如藥物、針灸、按摩等。既可用成方加減，也可以自己化栽、制定新方。不論古方、今方，必須在辯證立法的指導下，精確的處方用藥。

除以上四個主要方面外，患者的一般情況，輔助檢查，醫囑，醫生鑒名，日期及其他有關情況，都應詳細準確地記錄。

（二）要求

1。書寫病案必須嚴肅認真，實事求是、準確、及時，住院病案要求在入院的24小時內完成，門診病案要求當時完成。

2。癥狀描寫要詳細，一般要求使用中醫名詞術語，體現整體觀念和辨證論治的理論。

3。病案內容要求完整，精煉，重點突出，條理清晰。注意前后病情演變的連貫性和系統性。

4。文字要通順、簡潔，不能涂改，剪貼、挖補。書寫一律用鋼筆。

5。最后要簽全名，以示負責。

四、中醫病案書寫的注意事項

1。醫師簽名：要簽全名，不得馬虎，以示負責，以便查詢。若由實習醫師書寫的病歷，則應簽上實習醫師和指導醫師的全名。

2。治療：要詳細明確地寫清采用何種治療方法及其具體情況。若采用按摩、針灸、手術等療法，則應寫明療程、部位、手法及操作時間等。如果采用藥物治療，也應寫明治法、方劑名稱、藥物及劑量、劑型及服法等。

3。西醫檢診：結合西醫診斷學的內容，作視、觸、叩、聽檢查，主要記錄陽性體征或有鑒別意義的陽性體征。西醫診斷，有幾個病寫幾個病，主要的先寫。

4日期：書寫病案完畢，要注明年、月、日、或時（公歷）。

三、中醫病案的書寫格式

（－）門診病案

由于門診病人較多，診病的時間較短，因此門診病案書寫一般不要求過于詳盡。但病歷的主要內容必須具備，其格式簡述如下：

門診首次病案書寫格式及內容

姓名 性別

年齡 職業

工作單位 就診時間

問診：

主訴：

病史：

望、聞、切診：

辨癥分析：

診斷：（病名后的括號內寫證型）

治法

方藥：（方名、藥味及劑量）

醫囑：

醫師簽全名：

年 月 日

（二）住院病案

住院病案格式的內容和要求

住院號

姓名 性別

年齡 婚否

民族 籍貫

職業 工作單位

家庭住址 入院日期

病史陳述者 病史采集時間

發病節氣 家屬姓名

電話號碼

（1）問診

①主訴：簡煉，提綱式地記錄病人自覺最痛苦的一個或幾個主要證候及其部位、性質、特點、時間等。

②現病史：較詳細地記述發病時間、誘因、主要證候、伴隨證候、治療經過及主要實驗室檢查結果，還要圍繞主癥，按“十問”了解一般情況。

③既往史：了解過去的健康和患病情況。

④個人史：個人的嗜好、性情、喜惡及居住條件、勞動衛生、預防注射等。婦女還應詢問月經、婚育情況。

⑤家族史：了解病者家屬成員的健康情況及已故成員的死亡原因。

（2）望診：

①全身：

神：神志是否清醒，精神如何。

色：指氣色。面色是否正常，有無病色。如青、赤、黃、白、黑，或鮮明、暗晦、枯澀等。

形態：指形體動態，高矮、胖瘦、強弱、胸廓的寬厚與狹窄，皮膚的潤澤與枯燥，注意有無天柱骨倒，肌膚甲錯，龜背、雞胸，震顫，癱瘓，浮腫以及頭面部，四肢，行走坐臥等是否正常。

②分部：舌象：應詳細描述。

描述頭面、毛發、目、鼻、耳、唇口、齒、齦、咽喉、頸、胸、腹背、皮膚、手（足）指（趾）甲等總部位的情況，小兒還應檢查食指絡脈。

排泄物：大便的顏色、量、形；小便的色、量；嘔吐物的內容、色、量；痰涎的形、色、量。

（3）聞診

①聽：聽聲音，包括語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、腹聲、兒啼聲、噯氣、呃逆、哮聲、呻吟等。

②嗅：注意病人的口、鼻、身體有無異常氣味以及了解大便，小便，經帶的氣味。

（4）切診

①切脈：詳細記述脈象，如左右，寸、關、尺，或浮、中、沉脈，有差別時必須記錄清楚。

②按診。頭面部、皮膚、四肢、胸、腹、腰、背的溫度、濕度；有無觸痛拒按；腹部有無積聚痞塊；頸、腋、腹股溝處是否有瘰癘，癭瘤、腫物等；耳穴、體穴之壓痛，虛里跳動，水腫壓痕等。

（5）專科應有的檢查，如外科，五官科等檢查。

（6）四診摘要

（7）辨證分析

（8）診斷：

中醫病名（證型）

西醫病名

（9）治療計劃

①治則

②方藥及其它治療方法如針灸、按摩，其它外治法。

③調護

實習醫師

住院醫師（簽全名）

主治醫師

年 月 日